Valutazione dello stato nutrizionale nei pazienti del centro dialisi di Matera
Giuseppina Zaccaro, Matera

Chi lavora in dialisi si trova spesso ad affrontare il problema della malnutrizione. Un'attenta valutazione dello stato nutrizionale è la premessa per intervenire precocemente allo scopo di migliorare la prognosi e la qualità di vita di questi pazienti. La malnutrizione nel paziente nefropatico meglio oggi definita come PEW (deplezione proteico energetica) è una condizione molto complessa ad eziologia multifattoriale nella quale rientrano sicuramente alterazioni legate all'Insufficienza Renale Cronica e al catabolismo dialisi- associato ma hanno anche un ruolo importante le comorbidità sempre più frequenti nei nostri pazienti. Valutare lo stato nutrizionale ci permette di identificare pazienti malnutriti o a rischio di malnutrizione, impostare e programmare interventi nutrizionali adeguati, monitorare nel tempo l’adeguatezza di un eventuale supporto nutrizionale. Per effettuare una corretta valutazione dello stato nutrizionale è necessaria la correlazione tra vari parametri quali:

  • L’ anamnesi del soggetto (storia clinica, patologia di base, andamento ponderale del peso).
  • L'apporto di nutrienti calorico e proteici. Una buona stima degli intake calorici e proteici può essere ottenuta con il diario alimentare nel quale vengono registrati i consumi alimentari per 5-7 giorni. Questo prevede la partecipazione attiva del soggetto così da diventare un ottimo strumento di automonitoraggio e ci permette inoltre di valutare eventuali errori alimentari.
  • L'antropometria e la composizione corporea. La Bia è un ottimo strumento, affidabile e maneggevole che fornisce dati oggettivi sulla composizione corporea in termini di acqua totale suddivisa nei distretti intra e extracellulare, di massa magra e massa grassa.
  • Test di laboratorio: Albumina, transferrina e calcolo dell’NPCR (Protein Catabolic Rate Normalizzato).

Per lo screening nutrizionale ci sono vari test, questionari e punteggi che accomunano questi parametri di valutazione; quello proposto da linee guida sull’alimentazione in modo specifico per i pazienti in emodialisi è il questionario M.I.S. (Malnutrition Inflammation Score).  Il punteggio MIS prevede una prima parte anamnestica che indaga su eventuali variazioni di peso negli ultimi 3-6 mesi, l’apporto dietetico e l’eventuale presenza di sintomi gastrointestinali, le comorbidità e l’età dialitica. A questo segue un esame obiettivo che valuta la riduzione di massa grassa e atrofia muscolare, e infine considera i valori di BMI, albumina e transferrina. Nel centro dialisi di Matera ci sono in tutto 71 pazienti; di questi 58 arruolati allo studio in quanto abbiamo escluso i mono-settimanali e coloro che hanno rifiutato di sottoporsi agli esami. Dei 58 Pazienti ci sono 29 maschi e 29 femmine di età media 67 anni in trattamento bi e trisettimanale. Nel nostro centro i dati di valutazione nutrizionale sono di pertinenza infermieristica. Ai pazienti è stato consegnato il diario alimentare e solo 41 hanno registrato i consumi alimentari per una settimana. La media degli intake calorico è di 17.5 Kcal/Kg/die e di intake proteico di 0,8 g/Kg/die. È stata eseguita la Bioimpedenziometria a tutti i pazienti.  Il biavector ci fornisce una visione immediata di quello che è lo stato di idratazione e nutrizione del soggetto. L'angolo di fase è un valore di estrema importanza per valutare non solo i rapporti intra e extracellulari ma anche la qualità della cellula. Viene indicato come indice di mortalità molti studi evidenziano la relazione tra valori bassi di angolo di fase e aumentato rischio di mortalità per i pazienti in emodialisi. Dei 58 pazienti valutati solo 4 pazienti hanno un angolo di fase inferiore o uguale a 4.     Dalla biochimica clinica si è visto che la maggior parte dei pazienti presenta un valore di albumina inferiore a 3,8 g/dL che è il valore cut off per i pazienti in emodialisi ma la maggior parte dei pazienti ha un valore superiore a 3 g/dl indicativo di lieve malnutrizione. L’intake calorico nei pazienti in emodialisi dovrebbe essere circa 30/35 Kcal/Kg/die; l’intake proteico di 1,1 g/Kg/die. Un consumo ridotto di calorie inferiore a 25 Kcal/kg/die e di proteine a 0.8 g/kg/die si associa ad aumentato rischio di PEW. Ordinando in maniera crescente i valori di intake proteici e calorici si vede come sono molto bassi, rispetto al limite inferiore (Fig.1). Spesso il diario alimentare viene compilato con superficialità così da risultare poco attendibile. Per esserne certi abbiamo messo in relazione il valore medio dell’intake proteico con il valore medio dell’NPCR. Il calcolo dell’NPCR (quantità di proteine catabolizzate) ci fornisce dati oggettivi di intake proteici. Nell’elaborazione dei dati abbiamo riscontrato grande differenza tra i due valori (Fig.2). Questo è riconducibile sia al limite del diario alimentare nella corretta compilazione, sia all’ipercatabolismo e quindi parte del valore dell’Npcr deriva dal catabolismo delle proteine muscolari. Sono quindi pazienti che hanno bisogno di un supporto nutrizionale che serva sia a limitare l’ulteriore perdita proteico-energetica sia a ricostruire le riserve ridotte.  Il grafico di dispersione ci conferma come più basso è l’intake calorico e più aumenta la differenza tra intake proteico e Npcr.

Dal questionario M.I.S. abbiamo visto che la maggior parte dei pazienti presenta una malnutrizione lieve (il 56%) quindi con un punteggio MIS compreso tra 6 e 10. Il 18% (10 pazienti) con un punteggio uguale o superiore a 11 e quindi con una grave malnutrizione (Fig.4) I dati evidenziano che alterazioni indicative di malnutrizione sono frequenti; un’ampia percentuale di pazienti presenta una massa cellulare ridotta e un apporto proteico inferiore ai valori raccomandati. Una attenta valutazione dello stato nutrizionale rappresenta il principio cardine per la gestione del paziente in emodialisi che dovrebbe consentire di individuare, caratterizzare e stratificare la PEW oltre che di monitorare la risposta alla terapia. Negli ultimi anni la gestione infermieristica della nutrizione è diventata sempre più rilevante. L’infermiere di nefrologia e dialisi ha il compito di riuscire a prevenire, in collaborazione con l’equipe medica e il servizio di dietologia, la malnutrizione o una errata alimentazione, responsabile del rischio di morbidità e mortalità.

Bibliografia:

  1. Fattori predittivi e diagnosi della malnutrizione nel paziente in trattamento emodialitico. B. Memoli
  2. La malnutrizione nel paziente in emodialisi cronica: prevalenza, patogenesi, terapia. M. Bossola
  3. La Bioimpedenza in nefrologia . Biasioli,Talluri

L’importanza della prevenzione, MMG e Nefrologo: documento di indirizzo per la malattia renale cronica.
Antonio Santoro -
Bologna

Introduzione

La malattia renale cronica (MRC) è definita come “una condizione di alterata funzione renale che persiste per più di 3 mesi” ed è classificata in 5 stadi di crescente  gravità.In realtà lo stadio 3 e suddiviso in 3A e 3B perché ritenuto troppo ampio nella sua accezione pritiva e poco caratterizzante quindi la preogressione d malattia.  I dati epidemiologici derivati dalla National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES III) dimostrano che la MRC è una patologia molto diffusa nel mondo, con una prevalenza crescente nella popolazione generale. Si tratta di dati allarmanti che destano molta preoccupazione anche tra i Paesi dell’Unione Europea. Questo fenomeno è osservato uniformemente a livello mondiale e si stima oggi che circa il 10% della popolazione sia dei paesi sviluppati che di quelli in via di sviluppo, sia affetto da MRC, che nella maggior parte dei casi misconosciuta.I motivi di questo incremento, che alcuni sistemi sanitari viene definito come “epidemico”, sono numerosi:

  • l’invecchiamento della popolazione contribuisce a far emergere un numero crescente di soggetti con riduzione della funzione renale, anche solo come conseguenza fisiologica legata all’“invecchiamento del rene” (ageing kidney);
  • l’aumentata prevalenza nella popolazione generale di condizioni cliniche caratterizzate da un elevato rischio di manifestare un danno renale, (quali il diabete mellito di tipo II, la sindrome metabolica, l’ipertensione arteriosa, l’obesità, la dislipidemia) e l’aumentata sopravvivenza dei pazienti;
  • la maggiore attenzione che viene posta alla diagnosi di tale patologia, facilitata dalla disponibilità di strumenti diagnostici semplici, affidabili e di basso costo.
  • la cosidetta mortalità competitiva che comporta grazie ai progressi nella terapia di alcune patologie il sopraggiungere di altre. Esempio tipico di questo fenomeno nei riguardi della MRC è che dopo i successi dela rivascolarizzazione primaria per infarto miocardico aumenta il rischio di sviluppare una MRC ( compromissione emodinamica, tossicità del mezzo di contrasto, ecc).

Non vi è dubbio che la via migliore, per arginare la marea crescente di MRC sia quella basata sulla prevenzione in tutte le sue articolazioni al fine di impedirne l’insorgenza, ritardarne la progressione e ridurre il peso e la gravità delle condizioni co-morbide. E’ per queste ragioni che nel 2014 abbiamo realizzato, come Società di Nefrologia insieme con il ministero della Salute, il “ Documento di Indirizzo della Malattia Renale Cronica “ , che è stato prodromico alla realizzazione del Piano Nazionale sulla cronicità delle malattie renali croniche.

Prevenzione della Malattia Renale Cronica (MRC)

Si intende per prevenzione l’insieme di tutte le azioni, sanitarie e non, finalizzate ad evitare o ritardare l’insorgenza di patologie o delle loro complicanze. Le azioni di prevenzione devono coinvolgere non solo il settore sanitario, ma anche tutti gli attori che possono contribuire a prevenire quell’evento morboso. La prevenzione della MRC si colloca in generale nel contesto della prevenzione delle malattie croniche non trasmissibili [MCNT - malattie cardiovascolari (MCV), diabete, malattie polmonari croniche, tumori], che rappresentano il principale problema di sanità pubblica a livello mondiale, in quanto prima causa di morbosità, invalidità e mortalità, con conseguenti danni umani, sociali ed economici elevati (HEALTH 2020). La MRC ha un forte impatto sulla salute sia come malattia in quanto tale sia come complicanza di altre MCNT: i pazienti con MRC hanno un rischio CV 10-20 volte maggiore rispetto alla popolazione generale, così come il paziente con MCV ha un aumentato rischio di sviluppare la MRC. Quindi la relazione tra malattie cardiache e MRC è un processo a due vie (sindrome cardio-renale): l’insufficienza renale provoca morbilità cardiaca e l’insufficienza cardiaca provoca disfunzione renale. La MRC, pertanto, si avvale e si avvantaggia di tutte le strategie di prevenzione delle MCNT: in termini di prevenzione primaria, si può agire tramite interventi diretti alla modificazione dei fattori di rischio, e in termini di prevenzione secondaria con l’identificazione precoce della patologia, nella prospettiva dell’attuazione di misure di intervento multifattoriale, che includano modifiche dello stile di vita e interventi terapeutici specifici. In tale ottica, diventa cruciale stabilire quale sia la popolazione da inserire in programmi di diagnosi precoce della MRC. Nell’ambito di questo percorso assumono, inoltre, particolare importanza altri due fattori: la definizione dei registri di patologia e la strutturazione della rete organizzativa delle strutture specialistiche, che saranno trattati in altre parti di questo documento.

Strategie di prevenzione

La prevenzione primaria e quella secondaria (diagnosi precoce) della MRC vanno differenziate a seconda che si tratti di prevenire le malattie renali specifiche o quelle secondarie a MCNT (nefroangiosclerosi e nefropatia diabetica).

Prevenzione primaria

La prevenzione primaria delle m. renali specifiche si basa sulla consulenza del genetista in alcune malattie ereditarie, sull'uso accorto dei farmaci potenzialmente nefrotossici, sull'uso di dosi moderate di mezzo di contrasto iodato, in particolare nel paziente anziano e/o diabetico e, infine, sull'evitare manovre invasive intra-arteriose, non strettamente necessarie, soprattutto in presenza di ateromasia grave dell'aorta addominale. Per alcune nefropatie a patogenesi immunologica non è possibile attuare una prevenzione primaria. La prevenzione primaria della nefroangiosclerosi e della nefropatia diabetica si identifica con la prevenzione primaria delle MCNT che nel nostro Paese si avvale di due importanti strategie: il programma “Guadagnare Salute: rendere facili le scelte salutari” (DPCM del 4 maggio 2007) e i Piani Nazionali della Prevenzione, secondo i principi della “Health in all policies”. Tale approccio è sostenuto anche dal “Global action plan for the prevention and control of non communicable diseases 2013–2020”, approvato di recente  dall’OMS. L’Italia partecipa, inoltre, al programma internazionale World action on salt and health con il progetto della Società italiana di nutrizione umana (Sinu) “Meno sale e più salute … contro l’ipertensione e le malattie cardiovascolari” con l’obiettivo di informare e orientare i cittadini verso la scelta di alimenti meno ricchi di sale. Le MCNT hanno in comune alcuni fattori di rischio legati, in gran parte, a comportamenti non salutari individuali modificabili, ma fortemente condizionati dal contesto economico, sociale e ambientale in cui si vive e si lavora. Fumo, abuso di alcol e sostanze illegali, dieta scorretta e inattività fisica sono comportamenti non salutari che si instaurano spesso già durante l’infanzia o l’adolescenza. Per contrastare tale comportamenti, bisogna programmare azioni di promozione della salute che siano dirette non soltanto a rinforzare le capacità dei singoli ma anche mirate a incentivare e favorire quelle condizioni sociali, economiche e ambientali che garantiscano uno stato di salute migliore. Le MCNT sono legate, poi, a quelle condizioni che, pur non rappresentando ancora una patologia conclamata ed essendo asintomatiche o paucisintomatiche, sono da considerarsi fattori di rischio intermedi (iperglicemia, ipertensione, dislipidemia, etc);tali condizioni già di per se vanno considerate patologiche, ma se diagnosticate e trattate in tempo sono ancora, almeno in parte, reversibili.Inoltre spesso di tratta di condizioni tra loro associate, fatto che di per sé rappresenta un fattore di moltiplicazione del rischio. È necessaria, quindi, una strategia complessiva di prevenzione che comprenda un intervento multisettoriale e un’azione su fattori di rischio e determinanti. Per ridurre le morti premature, la morbosità e la morbilità che le MCNT comportano, nonché limitare le disuguaglianze causate da condizioni sociali ed economiche in cui vivono determinati strati della popolazione e che influiscono sullo stato di salute, è essenziale adottare un approccio trasversale per determinanti e strategie complessive che coinvolga tutti i livelli interessati, dalle comunità ai responsabili politici. Vanno, in particolare, adottate strategie che mirino:

  • a contrastare i fattori di rischio modificabili, creando ambienti che promuovano salute, con la finalità di prevenire l’insorgenza delle MCNT
  • alla diagnosi precoce, attraverso l’identificazione di quelle condizioni che rappresentano i fattori di rischio intermedi;in questo modo si incoraggia chi ha un rischio basso a mantenerlo tale, si promuovono cambiamenti dello stile di vita che possono ridurlo o, quando necessario, si attivano percorsi terapeutico - assistenziali per la presa in carico dei soggetti in condizione di rischio aumentato per MNCT.

Diagnosi precoce

La prevenzione della MRC progressiva e quindi dell'insufficienza renale terminale si identifica, nella maggioranza dei casi, con la diagnosi precoce dell'evento morboso renale, attuabile mediante l'uso di esami semplici e poco costosi, quali un esame delle urine o una creatininemia . L'insulto patogeno iniziale non è, infatti, l'unica causa della MRC progressiva, che spesso diventa tale solo quando un numero significativo di glomeruli è stato distrutto fino ad arrivare adun “punto di non ritorno”. Poiché gli interventi ritenuti efficaci andrebbero effettuati prima della fase non più reversibile, è fondamentalel’identificazione della popolazione a rischio. Per quanto riguarda la diagnosi precoce delle malattie renali specifiche, essendo spesso asintomatiche, bisogna tener conto della forte familiarità di tali malattie e praticare periodicamente un esame urine e una valutazione del filtrato glomerulare a tutti i familiari/consanguinei dei soggetti con MRC già diagnosticata o sottoposti a dialisi o trapianto. Ad esempio ai parenti di soggetti con calcolosi renale sarebbe utile praticare anche un'ecografia renale. Per quanto riguarda la diagnosi precoce di tutte le altre forme di MRC è necessario identificare i soggetti che presentino almeno uno dei seguenti fattori di rischio: diabete, ipertensione, malattia cardiovascolare, anomalie anatomiche dei reni e vie urinarie, ipertrofia prostatica, m. multisistemiche con potenziale coinvolgimento dei reni (LES), anamnesi familiare di MRC, riscontro occasionale di ematuria o proteinuria; in assenza dei summenzionati fattori di rischio, età, sesso, etnia e obesità non sono indicatori di rischio per consigliare il test. Nel caso di identificazione precoce di MRC, la persona va indirizzata ad un percorso diagnostico-terapeutico, che si basa sul miglioramento degli stili di vita (in particolare dieta a basso contenuto di sale, con l’apporto proteico consigliato dalle linee guida nazionali per una sana alimentazione) e sul trattamento delle eventuali patologie concomitanti, pertantoinizialmente non prevede costi aggiuntivi.

Prevenzione della progressione della MRC 

La stessa insufficienza renale può indurre la comparsa di fattori patogeni (anemia, resistenza all'insulina, iperattività simpatica, iperuricemia, alterazioni del metabolismo calcio/fosforo) in grado di amplificare il danno vascolare e/o metabolico. L'identificazione dell'alterazione renale permette quindi di isolare, nell'ambito dei soggetti a rischio, una sottopopolazione particolarmente suscettibile a sviluppare sia una malattia renale progressiva siad eventi cardiovascolari mortali. Per la prevenzione dell’ulteriore progressione della MRC nella popolazione con diagnosi certa è necessario definire specifici percorsi assistenziali al fine di realizzare programmi di gestione integrata della malattia che vedono coinvolti i medici di medicina generale, gli altri specialisti ed un personale infermieristico specializzato nelle problematiche che insorgono nel corso della insufficienza renale

Azioni

Per poter realizzare azioni mirate alla prevenzione della MRC è necessario programmare interventi di salute pubblica che abbiano l’obiettivo di:

  • migliorare le conoscenze della popolazione riguardo all’adozione di corretti stili di vita, con particolare riguardo alla riduzione del sale, ( in questa azione può essere utile il supporto di un adietista o di personale infermieristico specializzato)
  • formare i MMG, i PLS, gli specialisti e il personale sanitario al fine di identificare precocemente i soggetti in condizione di rischio aumentato per MRC nella popolazione e che devono essere indirizzati verso adeguati percorsi di presa in carico
  • identificare precocemente i soggetti allo stadio 1, 2 e 3a con i semplici test diagnostici come la creatininemia, la misura del filtrato glomerulare, la microalbuminuria, la proteinuria.
  • costruire registri di patologia in accordo con la normativa nazionale.

Quello che deve essere chiaro che un aprevenzione efficace deve comprendere diversi attori che vanno dalla componente medica, a quella infermierisica, alle dietiste, ma anche al personale insegnante nelle scuole dell’obbligo dove si deve diffondere la cultura della prevenzione.

La nutrizione nel nefropatico
Marcarelli Fabiana

La malattia renale cronica (CKD) è una condizione patologica associata ad un alto rischio di mortalità e di morbidità. È stato infatti dimostrato, in studi di popolazione generale e di pazienti seguiti dalle unità nefrologiche, che la presenza di un valore di filtrato glomerulare stimato (eGFR) <60 ml/min/1,73m2 o di proteinuria si associa ad un elevato rischio di eventi cardiovascolari (CV) maggiori (malattia coronarica, scompenso cardiaco, vasculopatia periferica), progressione del danno renale (riduzione del eGFR ed ingresso in dialisi) e mortalità da tutte le cause [1]. Nei pazienti con insufficienza renale cronica, l'eccesso nutrizionale provoca sovraccarico di sodio ed ipervolemia, iperkaliemia, iperfosfatemia e accumulo di metaboliti tossici; la denutrizione, d'altra parte, aggrava il rischio di malnutrizione. Interventi dietetici appropriati possono avere un effetto sugli esiti clinici nella popolazione con insufficienza renale cronica, tuttavia, l'approccio ottimale alla terapia nutrizionale resta controverso e gli studi clinici hanno prodotto risultati contrastanti. Recentemente è stato anche riportato che corretti stili di vita, che comprendono la DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) o la nostra “dieta mediterranea”, sono in grado di ridurre l’incidenza di malattia renale cronica ed il rischio cardio-vascolare. La TDN rappresenta una componente importante ed è parte integrante nella gestione della CKD. L’obiettivo della TDN è mantenere uno stato nutrizionale ottimale, preservare la funzione renale residua, prevenire le complicanze e ritardare l’inizio del trattamento sostitutivo. La TDN, integrandosi con la terapia farmacologica, consente la riduzione del dosaggio dei farmaci e dei relativi effetti collaterali, oltre a permettere una riduzione della dose dialitica settimanale (dialisi incrementale), migliorando la qualità di vita del paziente e la riduzione dei costi sanitari. Gli obiettivi includono la prevenzione e/o la correzione dei segni e sintomi della CKD , il mantenimento dello stato nutrizionale, con un adeguato apporto calorico, il controllo dell'assunzione di sodio e potassio e riduzione dell'apporto di fosforo. Inoltre vanno considerati anche gli aspetti qualitativi degli alimenti, favorendo quelli di origine vegetale che hanno effetti favorevoli nel controllo del metabolismo del fosforo, della pressione arteriosa, sull'equilibrio acido base e sull'emodinamica renale. i pazienti affetti da nefropatia mostrano un più elevato rischio di malattie cardiovascolari, legato ad aterosclerosi accelerata, questo perché, oltre, ai fattori di rischio cardiovascolari classici (diabete, ipertensione arteriosa, fumo, dislipidemia) se ne aggiungono altri specifici di questa malattia, come l’aumentato stress ossidativo, l’infiammazione cronica, l’acidosi metabolica e la ritenzione di tossine uremiche [2]. Nei pazienti con CKD al 4-5 stadio una dieta non controllata con eccessivo introito calorico contribuisce all'obesità e alla dislipidemia, limitando gli effetti dei farmaci ipoglicemizzanti ed ipolipemizzanti e  richiedendone un aumento del dosaggio. Un elevato apporto di sodio riduce l'efficacia dei farmaci antipertensivi ed antiproteinurici, predisponendo all'edema, all'insufficienza cardiaca e all'aumento dello stress ossidativo [3,4]. Un elevato consumo di fosforo riduce, da un lato l'efficacia di farmaci chelanti e dall'altro, predispone all'iperparatiroidismo secondario, calcificazioni intimali e delle valvole cardiache con conseguente aumento della mortalità cardiovascolare. Mentre un elevato apporto di acidi fissi, derivante dall'assunzione di proteine di origine animale, peggiora lo stato di acidosi, richiedendo l'uso di maggiori quantità di bicarbonato di sodio [5,6]. L'acidosi metabolica, inoltre, stimola il catabolismo proteico e muscolare, la demineralizzazione ossea, l'insulino resistenza, l'iperpotassiemia. La ridotta eliminazione dei prodotti azotati derivanti dal catabolismo proteico ne determina un accumulo che insieme alle “tossine uremiche” contribuisce alla comparsa di anoressia e nausea con riduzione dell'apporto calorico, proteine ed altri nutrienti configurando il quadro della protein-energy wasting (PEW) [7]. A metà degli anni '60, Giordano e Giovannetti furono i primi a dimostrare che una dieta  povera di proteine era in grado di ridurre quasi tutti i segni e i sintomi uremici, un'epoca in cui il trattamento dialitico non era ancora disponibile per tutti e pertanto l’approccio nutrizionale era il solo strumento che permetteva di controllare i sintomi uremici nei pazienti con nefropatia avanzata. La prima dieta, ideata dal Prof. Giovannetti, che divenne ben presto un cardine terapeutico della nefrologia internazionale, si basava sulla limitazione dell’apporto proteico, sia riducendo la quota di proteine animali (0,6 g/kg/die), sia sostituendo il pane e la pasta con prodotti aproteici [8]. Successivamente, studi sperimentali hanno dimostrato che un carico elevato di proteine induce iperfiltrazione glomerulare e, nel tempo, sclerosi glomerulare con conseguente deterioramento più rapido della funzione renale [9].Si affermava, quindi, l'idea che la dieta ipoproteica rallenterebbe la progressione della CKD, evitando o posticipando l’inizio della dialisi. Per dimostrare l'efficacia della dieta ipoproteica, furono condotti diversi studi clinici che produssero risultati controversi. Fu realizzato, pertanto un grosso trial, l’MDRD , per dimostrare l’effetto della dieta ipoproteica sulla perdita di funzione renale nella MRC [10]. L’analisi primaria dell’ MDRD non era conclusiva per quanto riguarda l'efficacia della dieta a basso contenuto proteico ,ovvero, i risultati non hanno dimostrato né smentito l'ipotesi di un effetto benefico (studio mdrd). Analisi secondarie hanno indicato che nei pazienti aderenti alla dieta è possibile ritardare l’inizio della dialisi [11,12] . Tuttavia l'interpretazione delle analisi secondarie presenta dei limiti. Alcune analisi sono post hoc o rappresentano confronti di sottogruppi, per cui è difficile escludere la possibilità che alcuni di questi risultati siano casuali derivanti dal gran numero di test statistici condotti separatamente. Altre analisi sono correlate, vale a dire, mettono in relazione il livello di assunzione di proteine, o cambiamenti nell'assunzione di proteine con uno o più risultati, piuttosto che confrontare i risultati tra gruppi randomizzati [13]. Per questi motivi, le analisi secondarie dello studio MDRD non possono stabilire o confutare definitivamente l'ipotesi di efficacia dietetica. Forniscono, però, ulteriori informazioni sull'efficacia della restrizione proteica nella dieta. Revisioni sistematiche suggeriscono che la restrizione proteica può essere utile [[14,15]. Ad esempio, una revisione di Cochrane in cui Sono stati identificati dieci studi su quaranta,  analizzando un totale di 2000 pazienti, ha utilizzato come end-point la morte renale, intesa come inizio della dialisi, morte del paziente o trapianto renale ed ha dimostrato un effetto protettivo della restrizione proteica nonostante l'eterogeneità tra gli studi [16]. Questa analisi ha suggerito che la restrizione proteica riduce il numero di pazienti che raggiungono il risultato definito di circa il 32%.   La restrizione proteica migliora il controllo metabolico, con la riduzione dei livelli di azoto ureico nel sangue, le tossine uremiche, l'acidosi, oltre ad un ridotto carico di fosforo con un migliore controllo dei disturbi metabolici dell'osso [17]. Una modesta restrizione proteica da 0,6 a 0,8 g / kg / die  sembra essere sicura. Il profilo di sicurezza di una modesta restrizione proteica è stato valutato in un'analisi di pazienti arruolati nello studio MDRD [18]. Significativi rischi per la salute, invece, sono associati a restrizioni più severe a lungo termine. Lo studio MDRD ha testato gli effetti della dieta povera di proteine (LPD low protein diet  0,58 g / kg / die) o di una dieta fortemente ipoproteica (VLPD very low protein diet  0,28 g / kg / die) con la supplemantazione di chetoanaloghi (KA) in quelli con GFR tra 13 e 24 mL / min / 1,73 m2 , l'outcome era la morte e/o la  malattia renale allo stadio terminale (ESRD). Mentre non ci sono state differenze statisticamente significative tra i due gruppi durante lo studio, un follow-up post-intervento osservazionale a lungo termine,  ha mostrato un rischio più alto di morte in quelli assegnati al gruppo VLPD (HR 1,92, IC al 95% 1,15-3,20) [19]. Una limitazione importante delle osservazioni a 12 anni è che le misurazioni dell'assunzione di proteine o le misurazioni nutrizionali non sono state eseguite oltre nove mesi dopo la conclusione dello studio MDRD originale; non è noto il numero di pazienti che hanno continuato la dieta prescritta [20].Nonostante questa limitazione, queste osservazioni suggeriscono che importanti rischi per la sicurezza a lungo termine sono associati alla dieta povera di proteine tra i pazienti con CKD avanzata. I pazienti con insufficienza renale cronica che seguono una dieta a basso contenuto proteico devono essere attentamente monitorati, con un attento follow-up ogni 3-6 mesi per un adeguato apporto calorico e evidenza di malnutrizione proteica. Di solito seguiamo il peso corporeo e l'albumina sierica. Tre condizioni devono essere soddisfatte per evitare la malnutrizione:

  • È necessario mantenere un apporto calorico adeguato (aumentando i grassi polinsaturi ed evitando i carboidrati trasformati).
  • Almeno il 60% delle proteine deve avere un alto valore biologico o contenere un'alta percentuale di aminoacidi essenziali (tabella 1) [21].
  • L'acidosi metabolica deve essere trattata poiché stimola il catabolismo muscolare [22] Una dieta povera di proteine può, di per sé, aiutare a prevenire l'acidosi metabolica. Un'analisi post-hoc dello studio MDRD ha mostrato che una riduzione dell'apporto proteico ha comportato un aumento della CO2 sierica dopo un anno di follow-up [23].

Pazienti con sindrome nefrosica

La sicurezza di una dieta povera di proteine nella sindrome nefrosica è incerta. In alcuni modelli sperimentali di sindrome nefrosica, un regime dietetico a basso contenuto proteico ha ridotto la sintesi epatica di albumina, il che suggerisce una carenza proteica. Tuttavia, nello stesso studio, una dieta a basso contenuto proteico ha anche ridotto l'escrezione proteica, presumibilmente a causa di un calo della pressione intraglomerulare. L'effetto netto di questi fattori opposti non è stato associato ad alcun cambiamento nella concentrazione plasmatica di albumina [24]. Nel complesso, gli studi non hanno dimostrato prove conclusive di malnutrizione con restrizione proteica in animali moderatamente nefrosici [25]. Uno studio ha esaminato questo problema in cinque pazienti stabili con sindrome nefrosica [26]. Nonostante una moderata proteinuria mediamente di 7,2 g/die, il bilancio azotato è stato mantenuto con una dieta che forniva 0,8 g/kg/die di proteine più 1 g di proteine per ogni grammo di proteinuria e 35 kcal/kg/die. Il bilancio azotato positivo è stato mantenuto dall'inibizione dell'ossidazione degli aminoacidi e dalla degradazione delle proteine e dalla stimolazione della sintesi proteica durante l'alimentazione. Questi dati suggeriscono che la restrizione proteica può essere implementata in modo sicuro in pazienti con moderata proteinuria, purché venga mantenuto un adeguato apporto calorico. Tuttavia, questi dati non definiscono l'assunzione minima di proteine sicure, né dimostrano che è necessario integrare l'assunzione di proteine per il grado di proteinuria. Inoltre, la sicurezza della restrizione proteica nei pazienti con proteinuria massiccia (> 15 g / die) o stati catabolici concomitanti (ad es. terapia steroidea corticosteroidi o lupus eritematoso sistemico) è incerta, anche con un'adeguata assunzione calorica.

Fonte di assunzione di proteine

Già negli anni 80’-90’, viene proposta l’alternativa plant-based della dieta moderatamente ipoproteica (0,6 g/kg/die, Low Protein Diet vegan) basata sulla complementarietà delle proteine vegetali, che consiste nell’associare il consumo di cereali e legumi Questa opzione ha l’importante vantaggio di non richiede l’utilizzo dei prodotti aproteici (che sono talvolta poco apprezzati dai pazienti, sia per la scarsa palatabilità, sia per il costo) . Tale alternativa,  offre potenziali vantaggi, in quanto è caratterizzata da elevato rapporto tra acidi grassi insaturi e saturi, assenza di colesterolo e produzione di carico acido inferiore [27] Una dieta ricca di proteine da fonti vegetali può essere utile tra i pazienti con insufficienza renale cronica. Dati osservazionali suggeriscono che una tale dieta può ridurre la proteinuria [28], rallentare la progressione della CKD [29,30], ridurre la produzione di tossine uremiche [31], ridurre l'assunzione di fosforo, ridurre la produzione endogena di acido [32] e potenzialmente ridurre il rischio di mortalità [33]. Uno studio randomizzato ha confrontato una dieta proteica VLPD a base vegetale (0,3 g/kg/die) integrata con chetoanaloghi (KA) con una dieta LPD di origine mista (a base vegetale e animali) (0,6 g/kg/die ) tra 207 pazienti con eGFR stabile <30 mL/ min/1,73 m2 [34]. A 18 mesi di follow-up, rispetto al gruppo LPD, un minor numero di pazienti nel gruppo VLPD + KA ha raggiunto l'endpoint inteso come riduzione> 50% nell'eGFR o l'inizio della terapia di sostituzione renale (RRT; 42% contro 13%, rispettivamente). Rispetto al gruppo LPD, un minor numero di pazienti nel gruppo VLPD + KA ha richiesto la RRT (30% contro l'11 %). Tuttavia, Sebbene non vi siano state differenze tra i gruppi nei parametri antropometrici o biochimici della nutrizione durante la durata di questo studio, nel follow-up a lungo termine dello studio MDRD, è stata aumentata la mortalità tra quelli randomizzati a una VLPD + KA rispetto alla LPD (0,58 g/kg/die) [19] . A parità di apporto proteico, la dieta totalmente vegetale offre potenziali vantaggi rispetto a quella con apporto (seppur ridotto) di proteine animali. Questo per diverse ragioni:

  • le proteine vegetali hanno una minore azione a livello dell’emodinamica renale, e pertanto riducono il carico renale e l’iperfiltrazione [35];
  • la produzione di acidi è minore: infatti la maggior parte della frutta e della verdura apportano valenze alcaline, mentre le proteine vegetali hanno valenza neutra o lievemente acida. Al contrario le proteine animali, ricche di amminoacidi solforati, predispongono allo sviluppo di acidosi metabolica [36,37];
  • l’apporto di potassio e le proteine vegetali possono contribuire a ridurre la pressione arteriosa [37,38];
  • la dieta plant-based ha una composizione lipidica più favorevole (basso contenuto di acidi grassi saturi e di colesterolo)[38];
  • gli alimenti vegetali contengono fosforo in forma di fitato, che risulta scarsamente biodisponibile [36];
  • la dieta a base vegetale favorisce l’insulino sensibilità e pertanto contrasta lo stato di insulino-resistenza tipica del paziente affetto da malattia renale cronica [39];
  • gli alimenti vegetali rispetto a quelli animali sono ricchi di sostanze fitochimiche note per essere protettive sul sistema cardiovascolare [28], e posseggono una più alta capacità di neutralizzare i radicali liberi (Oxygen Radical Absorbance Capacity ORAC): i pazienti con MRC in dieta vegana (VLPDs) mostrano un ridotto stress ossidativo così come un ridotto stato infiammatorio rispetto a quelli in LPD tradizionale [40];
  • la dieta plant-based apporta una minor quantità di sodio [41];
  • i cibi vegetali, a parità di metodo di cottura contengono meno prodotti di glicazione avanzata (advanced glycation end products; AGEs), che sono noti per aumentare lo stress ossidativo e l’infiammazione [42];
  • la dieta plant based contiene minori quantità di carnitina, colina, fosfatidilcolina, così come tirosina e triptofano, tutte sostanze che a livello intestinale sono metabolizzate dalla flora microbica dando luogo a tossine uremiche (TMAO, p-cresolo solfato, inositolo solfato) [2];
  • il contenuto totale di fibre è maggiore rispetto alla dieta ipoproteica tradizionale [43].

Sono necessari studi che confrontino le fonti proteiche ma mantengano livelli comparabili di assunzione proteica moderata (da 0,6 a 0,8 g / giorno) prima che si possa formulare una raccomandazione per una fonte principalmente proteica di origine vegetale.

Intake di sale

I pazienti con insufficienza renale cronica con eGFR <60 mL/min/1,73 m2 che hanno ipertensione, sovraccarico di volume o proteinuria, è raccomandata un'assunzione di sodio <2 g/die (5 g/die di sale). L'approccio per i pazienti con eGFR ridotto che NON hanno ipertensione, sovraccarico di volume o proteinuria non è chiaro. Per la maggior parte dei pazienti, si consiglia generalmente una leggera restrizione di sodio di 2,3 g/die (5,75 g/die di sale [NaCl]). Un'eccezione è il paziente con nefropatia da perdita di sali (tabella 2). Non è raccomandata una riduzione <1500 mg/die (cioè sale <3 g/die). Infatti, l'assunzione di un bassissimo contenuto di sodio è stata associata ad un aumento della mortalità.Nello studio Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) di 101.945 persone in 17 paesi, rispetto al range di riferimento dell'escrezione di sodio stimata da 4 a 5,99 g/die, un'escrezione di sodio stimata inferiore a 3 g/die è stata associata ad un aumento rischio di esito composito di morte o evento cardiovascolare (odds ratio [OR] 1,27, IC 95% 1,12-1,44). Nello stesso studio, un'assunzione di sodio molto elevata superiore a 6 g / die è stata associata a un rischio maggiore di morte o evento cardiovascolare del 15% [44]. Tra i pazienti con insufficienza renale cronica, i benefici della restrizione salina possono comprendere i seguenti:

  • abbassamento della pressione sanguigna (BP);
  • progressione più lenta verso la malattia renale allo stadio terminale (ESRD);
  • migliore outcome cardiovascolare.

Intake di potassio

L'assunzione di potassio nella dieta deve essere personalizzata in base alla potassiemia. In generale, la restrizione di potassio non è richiesta fino a quando l' eGFR non diminuisce a <30 mL/min/1,73 m2. Tuttavia, esiste una variabilità tra i pazienti e alcuni pazienti con eGFR più elevati e che assumono inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) o bloccanti del recettore dell'angiotensina (ARB) richiederanno una restrizione del potassio per mantenere un normale siero di potassio. Le linee guida della National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) raccomandano l'assunzione di potassio tra 2 e 4 g / giorno (51-102 mEq / giorno) per i pazienti con CKD stadi 3-4 (es. EGFR 30-59 mL/min/1,73 m2), pur non raccomandando alcuna restrizione per quelli nelle fasi precedenti della CKD. Tuttavia, le raccomandazioni dietetiche sul potassio devono essere personalizzate in base al livello di eGFR e ai livelli sierici di potassio. L'Institute of Medicine raccomanda l'assunzione di potassio di almeno 4,7 g/die (120 mEq / die) in adulti apparentemente sani per abbassare la pressione sanguigna (BP) [45], attenuare gli effetti del sale e ridurre il rischio di calcolosi renali e riduzione della densità minerale ossea. Studi osservazionali nella popolazione generale suggeriscono che una maggiore assunzione di potassio era associata a una bassa pressione sistolica [46] e un minor rischio di ictus. Inoltre, negli studi trasversali, una maggiore assunzione di potassio nella dieta è stata associata a una migliore densità minerale ossea nelle donne in premenopausa, perimenopausa e postmenopausa, nonché negli uomini più anziani [47].Allo stesso modo, negli studi longitudinali, una maggiore assunzione di potassio nella dieta è stata associata a una riduzione significativamente inferiore della densità minerale ossea [48]. Non ci sono studi clinici controllati per valutare l'effetto del potassio nella popolazione CKD.

Intake di calcio

La linea guida (KDOQI) Initiative Quality Initiative (2000) per la malattia renale suggerisce di limitare l'assunzione totale di calcio (sia dietetica che terapeutica) a 1500 mg/die [49]. La supplementazione di calcio da 2 a 4 g/die provoca la soppressione dei livelli di ormone paratiroideo nella CKD avanzata [50]. Tuttavia, in uno studio sull'omeostasi del calcio, sia i soggetti normali che i pazienti con insufficienza renale cronica di stadio 3 e 4 in stadio avanzato presentavano un bilancio di calcio leggermente negativo o neutro in una dieta di calcio da 800 mg. Gli individui con funzione renale conservata presentavano un modesto bilancio positivo di calcio con la dieta da 2000 mg, mentre i pazienti con insufficienza renale cronica nella stessa dieta presentavano un marcato bilancio positivo di calcio. Inoltre, un aumento dell'assunzione di calcio riduceva significativamente 1,25-diidrossi-vitamina D e i livelli paratormone, ma non alterava la concentrazione sierica di calcio [51]. Questi dati suggeriscono che una dieta di 2000 mg/die di calcio nei pazienti con insufficienza renale cronica può determinare un bilancio positivo del calcio, con conseguente deposito nei tessuti e calcificazione metastatica.

Intake di fosforo

Per gli adulti sani, l'Istituto di medicina raccomanda un apporto alimentare di fosforo al di sotto di 700 mg / die [52]. Concentrazioni sieriche più elevate di fosforo sono state associate ad un aumentato rischio cardiovascolare, sia nella popolazione generale che in quella CKD [53]. L'associazione tra i livelli sierici di fosforo e il rischio cardiovascolare è indipendente dall'eGFR e da altri fattori di rischio di malattie cardiovascolari, anche a concentrazioni di fosforo leggermente aumentate. I possibili meccanismi alla base dell'aumentato rischio cardiovascolare comprendono la calcificazione vascolare accelerata e la rigidità arteriosa e l'induzione del fattore di crescita dei fibroblasti (FGF) 23, che è stata implicata nello sviluppo dell'ipertrofia ventricolare sinistra [54]. L'FGF-23 è anche associato ad un aumentato rischio di malattia coronarica, insufficienza cardiaca e mortalità cardiovascolare indipendentemente dai tradizionali fattori di rischio cardiovascolare e dalla funzione renale [55]. Poiché il fosfato inorganico ha una biodisponibilità molto più elevata rispetto al fosfato organico, le fonti ricche di fosfato inorganico come gli alimenti altamente trasformati dovrebbero essere evitate il più possibile. Il fosfato organico (cioè proveniente da alimenti non trasformati) deve essere idrolizzato enzimaticamente nell'intestino prima che possa essere assorbito. Al contrario, gli alimenti altamente concentrati in fosfato inorganico facilmente assorbibile, come i conservanti usati nei pasti trasformati e precotti, provocano un assorbimento molto maggiore del fosforo. Il carico dietetico di fosfato è strettamente correlato al contenuto proteico. l'uso delle proteine di origine vegetali può essere utile per controllare il carico di fosforo Le fonti vegetali hanno la biodisponibilità più bassa di fosforo, con cereali che producono solo il 50 percento di biodisponibilità di fosforo [56].

Apporto calorico

Per pazienti con eGFR <60 mL / min / 1,73 m2 è raccomandato un apporto calorico da 30 a 35 kcal/kg/ die [49]. Il grasso dovrebbe essere limitato a <30% dell'apporto energetico giornaliero, con grassi saturi limitato a <10 % di energia. Tra i pazienti con insufficienza renale cronica, l'obesità è associata allo sviluppo e alla progressione di eventi cardiovascolari [57] e mortalità [58]. Studi osservazionali suggeriscono che un indice di massa corporea più elevato (BMI) e adiposità centrale sono anche fattori di rischio indipendenti per la progressione della CKD e l'incidenza di ESRD [59]. Il meccanismo attraverso il quale l'obesità può aumentare la progressione della CKD non è noto. Le anomalie emodinamiche osservate negli individui obesi includono iperfiltrazione glomerulare [60], aumento della pressione venosa renale [61] e ipertrofia glomerulare [62]. Le diete che contengono grassi e carboidrati eccessivi sono associate a un processo infiammatorio accelerato e allo stress ossidativo nell'endotelio, che porta all'aterosclerosi [63]. La perdita di peso porta a un migliore controllo della pressione arteriosa (BP) [64] e alla riduzione dell'iperfiltrazione e della proteinuria [65].Poiché l'ipertensione, l'iperfiltrazione e la proteinuria sono tutti fattori di rischio per la progressione della malattia renale cronica, ciò suggerisce che la perdita di peso nei pazienti obesi con malattia renale cronica può rallentare la progressione della malattia renale. Ulteriori dati a supporto della limitazione dell'apporto calorico in eccesso nella popolazione con insufficienza renale cronica comprendono:

  • L'assunzione elevata di zuccheri e l'assunzione di grassi saturi sono associati all'albuminuria negli studi trasversali [66].
  • Nello Nurse's Health Study, un modello dietetico occidentale caratterizzato da un maggiore apporto di carni rosse e lavorate, cereali raffinati, dolci e dessert era associato a ad un aumento moderato di albuminuria e rapido declino dell'eGFR ≥3 mL/min/1,73 m2 all'anno [67]. Al contrario, sempre nel Nurse's Health Study, la dieta DASH (maggiore assunzione di frutta, verdura, legumi, pesce, pollame e cereali integrali) non era associata ad un aumento moderato dell'albuminuria e presentava un rischio inferiore di rapido declino dell'eGFR  [68].
  • Uno studio prospettico di coorte di 15 anni ha dimostrato che il raddoppio dell'apporto energetico relativo, non dell'IMC, è associato ad un aumentato rischio di mortalità del 48 % in quelli con eGFR <60 mL/min/1,73 m2 [69].

Anche se mancano dati provenienti da studi interventistici randomizzati, evitare un'eccessiva assunzione calorica potrebbe ridurre il rischio di progressione della malattia renale e mortalità cardiovascolare negli individui con insufficienza renale cronica.

Intake di fibra consigliata

L'assunzione giornaliera raccomandata di fibre per i pazienti con insufficienza renale cronica con eGFR ≤60 mL/min/1,73 m2 è compresa tra 5 e 38 g/die, la stessa della popolazione generale. La fibra alimentare è la forma non digeribile di carboidrati e lignina. Alcune delle migliori fonti di fibre alimentari sono fagioli e piselli, ma includono anche noci, frutta e cereali integrali. La logica alla base della raccomandazione sull'assunzione di fibre nella dieta è basata su numerosi studi clinici per dimostrare effetti protettivi contro le malattie cardiovascolari, diabete mellito, cancro e mortalità per tutte le cause. Anche se i sono dati limitati, l'assunzione di fibre alimentari sembra fornire benefici simili, se non maggiori, nella popolazione con insufficienza renale cronica:

  • Un'analisi dei dati del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) -III (inclusi 14.543 partecipanti e 5,8% con eGFR <60 mL/min/1,73 m2), ha mostrato che, per ogni 10 g/die in più di assunzione totale di fibre, le probabilità di aumento della proteina sierica-reattiva C sono diminuite del 38% nei soggetti con insufficienza renale cronica e dell'11% in quelli senza malattia renale [70]. Inoltre, l'assunzione di fibre nella dieta era inversamente correlata alla mortalità solo nei soggetti con insufficienza renale cronica, suggerendo che l'assunzione di fibre potrebbe essere più importante per gli individui con insufficienza renale cronica.

Sulla base dei dati disponibili e dell'estrapolazione dalla popolazione generale, pertanto, l'assunzione di fibre è probabilmente protettiva contro la progressione e la mortalità della CKD e ogni sforzo dovrebbe essere fatto per incoraggiare un maggiore apporto di fibre nella popolazione CKD. Poiché frutta e verdura sono ricche di potassio, in molti pazienti con insufficienza renale cronica l'assunzione è limitata. Tuttavia, frutta e verdura a basso contenuto di potassio potrebbero essere consumate con moderazione. Le raccomandazioni nutrizionali generali sono descritte nella tabella (tabella 3).

Sintesi e raccomandazioni

  • La dieta ottimale per i singoli pazienti con CKD varia in base all'eGFR), al tipo di malattia renale (ad es. proteinurico o non proteinurico) e alla presenza di altre comorbilità come ipertensione o insufficienza cardiaca. Per la maggior parte dei pazienti con insufficienza renale cronica, la dieta ottimale è simile alla dieta Diet Approaches to Stop Hypertension (DASH), composta da frutta, verdura, legumi, pesce, pollame e cereali integrali.
  • Non ci sono limitazioni dietetiche per i pazienti con eGFR ≥60 mL/min/1,73 m2. Tali pazienti devono seguire le stesse raccomandazioni dietetiche della popolazione generale.
  • Tra i pazienti con eGFR <60 mL/min/1,73 m2 che non sono in dialisi e non nefrosici, limitiamo l'assunzione giornaliera di proteine a circa 0,8 g/kg/die. Una modesta restrizione proteica può rallentare la progressione della malattia renale cronica ed è associata ad altri benefici tra cui riduzione dell'azoto ureico nel sangue, tossine uremiche, riduzione del carico acido e riduzione dell'assunzione di fosforo. Una dieta ricca di proteine da fonti vegetali può essere utile tra i pazienti con insufficienza renale cronica.
  • Non è nota l'assunzione ottimale di sale nella dieta:
  • tra i pazienti con eGFR <60 mL/min/1,73 m2 che hanno ipertensione, sovraccarico di volume o proteinuria, è raccomandata l'assunzione di sodio <2 g/die (5 g/ die di sale).
  • tra i pazienti con eGFR ridotto che non presentano ipertensione, sovraccarico di volume o proteinuria, la restrizione di sodio è meno severa a 2,3 g/die (5,75 g/die di sale [NaCl]).
  • L'assunzione di potassio nella dieta deve essere personalizzata in base al potassio sierico. In generale, la restrizione di potassio non è richiesta fino a quando l'eGFR non scende a <30 mL/min/1,73 m2.
  • Tra tutti i pazienti con eGFR <60 mL/min/1,73 m2, limitiamo l'assunzione totale di calcio (sia dietetica che terapeutica) a 1500 mg/die. Alcuni clinici preferiscono un obiettivo più rigoroso di ≤1000 mg/die. I dati suggeriscono che una dieta di 2000 mg/die di calcio nei pazienti con insufficienza renale cronica può causare un bilancio di calcio positivo, con il calcio in eccesso depositato nei tessuti, con conseguente calcificazione metastatica
  • Non è noto l'assunzione ottimale di fosforo nella dieta. Tra i pazienti con una normale concentrazione sierica di fosfato, l'assunzione di fosforo nella dieta raccomandata è< 0,8/1 g/die. Fonti ricche di fosfato inorganico, come alimenti altamente trasformati, dovrebbero essere evitate il più possibile.
  • Tra i pazienti con eGFR <60 mL/min/1,73 m2, è raccomandato un apporto calorico da 30 a 35 kcal/kg/die. Un indice di massa corporea più elevato (BMI) e adiposità centrale sono fattori di rischio indipendenti per ESRD, eventi cardiovascolari e mortalità.
  • Il grasso dovrebbe essere <30% dell'apporto energetico giornaliero, con grassi saturi <10% di energia.
  • L'assunzione giornaliera raccomandata di fibre per i pazienti con insufficienza renale cronica con eGFR <60 mL/min/1,73 m2 è da 5 a 38 g/die, il che è lo stesso della popolazione generale.
  • . Vale la pena ricordare che, secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, l’apporto proteico adeguato per la popolazione generale è di 0,8 g/kg/die [71]: nei paesi occidentali ed in Italia, tuttavia, l’apporto reale tende ad essere ben più alto di quello suggerito.

Bibliografia

  1. Provenzano M et al. Temporal variation of Chronic Kidney Disease's epidemiology. Gior.Ital Nefrol. 2019 Apr;36(2). pii: 2019-vol2. Italian
  2. Koppe L et al. The role of the gut microbiota and the diet on uremic retention solute production in the context of chronic kidney disease. Toxins 2018; 10:155.
  3. De Borst MH,Navis G. Sodium intake, RAAS-blockade and progressive renal disease. Pharmacol Res 2016;107:344-351.
  4. Humalda JK, Navis G. Dietary sodium restriction: a neglected therapeutic opportunity in chronic kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertens 2014;23(6):533-40.
  5. Goraya N, Simoni J, Jo CH et al. Treatment of metabolic acidosis in patients with stage 3 chronic kidney disease with fruits and vegetables or oral bicarbonate reduces urine angiotensinogen and preserves glomerular filtration rate. Kidney Int 2014;86(5):1031–8. doi: 10.1038/ki.2014.83.
  6. Di Iorio BR, Di Micco L, Marzocco S et al. Very Low-Protein Diet (VLPD) Reduces Metabolic Acidosis in Subjects with Chronic Kidney Disease: The “Nutritional Light Signal” of the Renal Acid Load. Nutrients 2017;9(1). pii: E69. doi: 10.3390/nu9010069
  7. Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney Int. 2008;73(4):391
  8. A low-nitrogen diet with proteins of high biological value for severe chronic uraemia.giovannetti s, maggiore q. Lancet. 1964 may 9;1(7341):1000-3.
  9. Am J Physiol.1981 lug; 241 (1): F85-93.Iperfiltrazione nei nefroni residui: una risposta potenzialmente avversa all'ablazione renale. Hostetter TH,Olson JL,Rennke HG,Venkatachalam MA,Brenner BM.
  10. N Engl J Med. 1994 Mar 31;330(13):877-84.The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease. Modification of Diet in Renal Disease Study Group.Klahr S1, Levey AS, Beck GJ, Caggiula AW, Hunsicker L, Kusek JW, Striker G.
  11. Am J Kidney Dis. 1996 May;27(5):652-63.Effects of dietary protein restriction on the progression of advanced renal disease in the Modification of Diet in Renal Disease Study. Levey AS1,Adler S, Caggiula AW, England BK, Greene T, Hunsicker LG, Kusek JW, Rogers NL, Teschan PE.
  12. J Am Soc Nephrol. 1996 Dec;7(12):2616-26. Effects of dietary protein restriction on the progression of moderate renal disease in the Modification of Diet in Renal Disease Study.
  13. Minert CL: Clinical Trials: Design, Conduct and Analysis, New York, Oxford University Press,1989
  14. Fouque D, Laville M. Low protein diets for chronic kidney disease in non diabetic adults. Cochrane Database Syst Rev 2009; :CD001892.
  15. Pedrini MT, Levey AS, Lau J, et al. The effect of dietary protein restriction on the progression of diabetic and nondiabetic renal diseases: a meta-analysis. Ann Intern Med 1996; 124:627.
  16. Fouque D, Laville M. Low protein diets for chronic kidney disease in non diabetic adults. Cochrane Database Syst Rev 2009; :CD001892.
  17. Fouque D, Aparicio M. Eleven reasons to control the protein intake of patients with chronic kidney disease. Nat Clin Pract Nephrol 2007; 3:383.
  18. Kopple JD, Levey AS, Greene T, et al. Effect of dietary protein restriction on nutritional status in the Modification of Diet in Renal Disease Study. Kidney Int 1997; 52:778.
  19. Menon V, Kopple JD, Wang X, et al. Effect of a very low-protein diet on outcomes: long-term follow-up of the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study. Am J Kidney Dis 2009; 53:208.
  20. Ikizler TA. Dietary protein restriction in CKD: the debate continues. Am J Kidney Dis 2009; 53:189.
  21. Mitch WE. Dietary protein restriction in chronic renal failure: nutritional efficacy, compliance, and progression of renal insufficiency. J Am Soc Nephrol 1991; 2:823.
  22. Williams B, Hattersley J, Layward E, Walls J. Metabolic acidosis and skeletal muscle adaptation to low protein diets in chronic uremia. Kidney Int 1991; 40:779.
  23. Gennari FJ, Hood VL, Greene T, et al. Effect of dietary protein intake on serum total CO2 concentration in chronic kidney disease: Modification of Diet in Renal Disease study findings. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1:52.
  24. Kaysen GA, Jones H Jr, Martin V, Hutchison FN. A low-protein diet restricts albumin synthesis in nephrotic rats. J Clin Invest 1989; 83:1623.
  25. Choi EJ, Bailey J, May RC, et al. Metabolic responses to nephrosis: effect of a low-protein diet. Am J Physiol 1994; 266:F432
  26. Maroni BJ, Staffeld C, Young VR, et al. Mechanisms permitting nephrotic patients to achieve nitrogen equilibrium with a protein-restricted diet. J Clin Invest 1997; 99:2479.
  27. Barsotti G, Cupisti A et al. A low-nitrogen low-phosphorus Vegan diet for patients with chronic renal failure. Nephron 1996;74(2):390-4.
  28. Knight EL, Stampfer MJ, Hankinson SE, et al. The impact of protein intake on renal function decline in women with normal renal function or mild renal insufficiency. Ann Intern Med 2003; 138:460.
  29. Garneata L, Stancu A, Dragomir D, et al. Ketoanalogue-Supplemented Vegetarian Very Low-Protein Diet and CKD Progression. J Am Soc Nephrol 2016; 27:2164.
  30. Lew QJ, Jafar TH, Koh HW, et al. Red Meat Intake and Risk of ESRD. J Am Soc Nephrol 2017; 28:304.
  31. Patel KP, Luo FJ, Plummer NS, et al. The production of p-cresol sulfate and indoxyl sulfate in vegetarians versus omnivores. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7:982.
  32. Moe SM, Zidehsarai MP, Chambers MA, et al. Vegetarian compared with meat dietary protein source and phosphorus homeostasis in chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6:257.
  33. Chen X, Wei G, Jalili T, et al. The Associations of Plant Protein Intake With All-Cause Mortality in CKD. Am J Kidney Dis 2016; 67:423.
  34. Garneata L, Stancu A, Dragomir D, et al. Ketoanalogue-Supplemented Vegetarian Very Low-Protein Diet and CKD Progression. J Am Soc Nephrol 2016; 27:2164.
  35. Kontessis P et al. Renal metabolic et hormonal responses to ingestion of animal and vegetable proteins. Kidney Int. 1990; 38:136-44.
  36. Stewart D. Rose, Amanda J Strombom. A plant-based diet prevents and treats chronic kidney disease. Urology & Nephrology 2019; 6(3);
  37. Chauveau P. et al. Vegetarian Diets and chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 2019; 34:199-207
  38. Bellizzi V. et al. Low-protein diets for chronic kidney disease patients: the italian experience. BMC Nephrology 2016; 17:77
  39. Gluba Brzozka A. et al. Vegetarian diet in chronic kidney disease- A friend or foe. Nutrients 2017; 9:374.
  40. Bergesio F. et al. Cardiovascular risk factors in severe chronic renal failure: the role of dietary treatment. Clinical Nephrology. 2005;64(2):103–112
  41. Clarys P. et al. Comparison of nutritional quality of the vegan, vegetarian, semi-vegetarian, pesco-vegetarian and omnivorous diet. Nutrients 2014.24;6(3):1318-32.
  42. Uribarri J, et al. Advanced glycation end products in foods and a practical guide to their reduction in the diet. J Am Diet Assoc. 2010; 110:911–6. e12.
  43. Cupisti A. et al. Non-traditional aspects of renal diets: focus on fiber, alkali and vitamin K1 intake. Nutrients 2017; 9: 444.
  44. O'Donnell M, Mente A, Rangarajan S, et al. Urinary sodium and potassium excretion, mortality, and cardiovascular events. N Engl J Med 2014; 371:612.
  45. Institute of Medicine Panel on Dietary Reference Intakes for Electrolytes and Water: Dietary reference intakes for water, potassium, sodium, chloride, and sulfate nal.usda.gov/fnic/DRI/DRI_Water/water_full_report.pdf (Accessed on November 11, 2014).
  46. Hajjar IM, Grim CE, George V, Kotchen TA. Impact of diet on blood pressure and age-related changes in blood pressure in the US population: analysis of NHANES III. Arch Intern Med 2001; 161:589.
  47. New SA, Bolton-Smith C, Grubb DA, Reid DM. Nutritional influences on bone mineral density: a cross-sectional study in premenopausal women. Am J Clin Nutr 1997; 65:1831.
  48. Zhu K, Devine A, Prince RL. The effects of high potassium consumption on bone mineral density in a prospective cohort study of elderly postmenopausal women. Osteoporos Int 2009; 20:335.
  49. K/DOQI Nutrition in Chronic Renal Failure Guidelines, 2000. Dietary Energy Intake (DEI) for Nondialyzed Patients. https://www.kidney.org/sites/default/files/docs/kdoqi2000nutritiongl.pdf (Accessed on August 31, 2015).
  50. Barsotti G, Cupisti A, Morelli E, et al. Secondary hyperparathyroidism in severe chronic renal failure is corrected by very-low dietary phosphate intake and calcium carbonate supplementation. Nephron 1998; 79:137.
  51. Spiegel DM, Brady K. Calcium balance in normal individuals and in patients with chronic kidney disease on low- and high-calcium diets. Kidney Int 2012; 81:1116.
  52. Institute of Medicine: Dietary reference intakes: Elements
  53. Dhingra R, Sullivan LM, Fox CS, et al. Relations of serum phosphorus and calcium levels to the incidence of cardiovascular disease in the community. Arch Intern Med 2007; 167:879.
  54. Faul C, Amaral AP, Oskouei B, et al. FGF23 induces left ventricular hypertrophy. J Clin Invest 2011; 121:4393.
  55. Lutsey PL, Alonso A, Selvin E, et al. Fibroblast growth factor-23 and incident coronary heart disease, heart failure, and cardiovascular mortality: the Atherosclerosis Risk in Communities study. J Am Heart Assoc 2014; 3:e000936.
  56. Gonzalez-Parra E, Tuñón J, Egido J, Ortiz A. Phosphate: a stealthier killer than previously thought? Cardiovasc Pathol 2012; 21:372.
  57. Singhal A. Endothelial dysfunction: role in obesity-related disorders and the early origins of CVD. Proc Nutr Soc 2005; 64:15.
  58. Kramer H, Shoham D, McClure LA, et al. Association of waist circumference and body mass index with all-cause mortality in CKD: The REGARDS (Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke) Study. Am J Kidney Dis 2011; 58:177.
  59. Iseki K, Ikemiya Y, Kinjo K, et al. Body mass index and the risk of development of end-stage renal disease in a screened cohort. Kidney Int 2004; 65:1870.
  60. Chagnac A, Weinstein T, Herman M, et al. The effects of weight loss on renal function in patients with severe obesity. J Am Soc Nephrol 2003; 14:1480.
  61. Cherney DZ, Sochett EB, Lai V, et al. Renal hyperfiltration and arterial stiffness in humans with uncomplicated type 1 diabetes. Diabetes Care 2010; 33:2068.
  62. Cherney DZ, Scholey JW, Miller JA. Insights into the regulation of renal hemodynamic function in diabetic mellitus. Curr Diabetes Rev 2008; 4:280.
  63. Hennig B, Toborek M, McClain CJ. High-energy diets, fatty acids and endothelial cell function: implications for atherosclerosis. J Am Coll Nutr 2001; 20:97.
  64. MacLaughlin HL, Sarafidis PA, Greenwood SA, et al. Compliance with a structured weight loss program is associated with reduced systolic blood pressure in obese patients with chronic kidney disease. Am J Hypertens 2012; 25:1024.
  65. Morales E, Valero MA, León M, et al. Beneficial effects of weight loss in overweight patients with chronic proteinuric nephropathies. Am J Kidney Dis 2003; 41:319.
  66. Daviglus ML, Greenland P, Stamler J, et al. Relation of nutrient intake to microalbuminuria in nondiabetic middle-aged men and women: International Population Study on Macronutrients and Blood Pressure (INTERMAP). Am J Kidney Dis 2005; 45:256.
  67. Lin J, Fung TT, Hu FB, Curhan GC. Association of dietary patterns with albuminuria and kidney function decline in older white women: a subgroup analysis from the Nurses' Health Study. Am J Kidney Dis 2011; 57:245.
  68. Lin J, Curhan GC. Associations of sugar and artificially sweetened soda with albuminuria and kidney function decline in women. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6:160.
  69. Iff S, Wong G, Webster AC, et al. Relative energy balance, CKD, and risk of cardiovascular and all-cause mortality. Am J Kidney Dis 2014; 63:437.
  70. Krishnamurthy VM, Wei G, Baird BC, et al. High dietary fiber intake is associated with decreased inflammation and all-cause mortality in patients with chronic kidney disease. Kidney Int 2012; 81:300.
  71. Protein and aminoacid requirements in human nutrition. Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert consultattion. In: WHO Technical Report Series 935. 2007.

Comitato scientifico e organizzativo
Anna Giancipoli, 
Referente Basilicata
Giovanni Carbone, Referente Puglia
Vincenzo Ferreri, Referente Campania

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Obiettivi del Corso
L’EducazioneTerapeutica (ET) è una componente necessaria nel percorso di cura di coloro che si trovano ad affrontare una malattia cronica.  L’ET è anche lo strumento preferenziale per l’infermiere che opera nell’ambito della cronicità e specificatamente nella Malattia Renale Cronica (MRC). In questo ambito la relazione con il paziente, la comprensione dei suoi complessi bisogni di salute e di informazione sono elementi strutturali dell’assistenza infermieristica e necessitano di continui aggiornamenti, acquisizioni e rimodellamenti organizzativi. La prima giornata è aperta al pubblico e saranno affrontati argomenti sul ruolo che i reni svolgono per garantire il benessere della persona, sugli stili di vita che aiutano a prevenire e rallentare il danno renale e quali sono gli indicatori da osservare per monitorare e gestire la MRC, se già presente. Nella seconda parte del convegno gli argomenti trattati saranno indirizzati al professionista infermiere di area nefrologica, con accreditamento ECM. L’obiettivo generale del percorso formativo vuole stimolare una riflessione per gli infermieri rispetto al loro ruolo di “professionisti della salute” rendendoli consapevoli delle proprie potenzialità, abilità e competenze acquisite ed applicate nel loro quotidiano operativo, nei vari ambiti dell’assistenza nefrologica, nelle tre regioni Basilicata, Campania e Puglia. L’aggiornamento professionale oggi non è solo un’esigenza etico-professionale del professionista virtuoso ma è anche un mandato legislativo, una richiesta formale della società verso coloro che per professione si occupano del bene più grande della persona: la salute ed il suo mantenimento.

Le Competenze Avanzate in Nefrologia
Apuzzo Luigi – Matera

La parola Competenza deriva dal tardo latino competentia, sostantivo di competere (cum, insieme, più petere, dirigersi verso, cercare di avere, aspirare).  Essa indica un percorso di Incontri, per convergere al medesimo punto, concordare. Indica cosa spetta a chi,  cosa è applicabile, la padronanza di se stesso, l’essere adatto, capace di Competere. Negli anni abbiamo avuto molti autori che hanno esplicitato il concetto di competenza:

  • “l’attributo della personalità, inteso come nucleo centrale stabile del soggetto, composto da conoscenze, capacità ed esperienze finalizzate” (Levati, 1998)
  • “l’insieme delle risorse messe in gioco dal soggetto nell’affrontare il compito lavorativo alla luce della relazione fra le caratteristiche del soggetto e le caratteristiche del compito” (Bresciani, 1997)
  • “conoscenza, esperienza, atteggiamenti e caratteristiche personali esibite da un individuo" (Krogh, Ross, 1996)
  • “l’insieme delle strategie e dei metodi adottati per mettere in relazione le proprie capacità operative con le richieste dell’ambiente” (Sarchielli, 1996)
  • “la qualità professionale di un individuo in termini di conoscenze, capacità e abilità, doti professionali e personali” (Quaglino, 1990)
  • “capacità dimostrata di svolgere uno specifico compito” (Borthwick, 1993)

La analisi delle competenze, come si evince anche dagli anni nei quali sono stati emanate le definizioni dei diversi autori, avviene cospicuamente a partire dagli anni 90, dove avviene un intenso percorso di analisi delle competenza, soprattutto in ambito manageriale e della formazione. Nel decennio successivo avviene un consolidamento di tale analisi. Ci si ritrova contemporaneamente due scuole di studio e analisi delle competenze, la scuola Americana con la presenza di esponenti come i coniugi Spencer e di R.E. Boyatzis, e la scuola francese con un suo esponente di spicco, G. Le Boterf. Negli ultimi 20 anni il termine “competenze” ha acquisito una forte importanza anche in Italia, arrivando con un ritardo sulle teorie degli anni 70 sviluppatesi soprattutto in America e in Francia grazie all’impegno di alcuni autori (Mc Clelland e Levy-Leboyer) . Come detto nel nel decennio successivo si è assistito a un ampliamento del concetto. In Francia si arriva a teorizzare che la competenza è frutto di tre componenti che devono essere in completa iterazione tra loro, il Savoir agir, quindi essere in possesso di determinate capacità tecnico – teoriche, il Pouvoir agir, quindi essere in un contesto che permetta la esplosione delle proprie competenze, e il Vouloir agir, inteso come motivazione, asse portante che sprona comportamenti competenti. L’autore americano Boyatzis afferma che la competenza è:  “una caratteristica individuale intrinseca che è causalmente collegata a una performance efficace e superiore in una mansione”, ponendo un’importante collegamento tra “competenza e prestazione ”, al fine del raggiungimento di performance superiori (best perfoming), con conseguente miglioramento della qualità degli interventi erogati. Ancora una volta in America, i coniugi Spencer danno la loro definizione di competenza, alla quale anche nel nostro Paese si fa spesso riferimento: “Una competenza può essere definita come una caratteristica intrinseca individuale, causalmente collegata a una performance efficace o superiore in una mansione o in una situazione che è misurata sulla base di un criterio prestabilito.” Come detto l’approccio italiano si basa in parte su questo tipo di definizione. Non si punta però ad una descrizione definitiva, ma si propone una prospettiva evoluzionistica, che pone la persona innanzi al ruolo e in coerenza con le caratteristiche dei contesti organizzativi. I modelli vengono basi sul modello dell’Istituto per lo sviluppo della formazione professionale dei lavoratori (ISFOL), istituito presso il Ministero per il Lavoro. Viene data anche una rappresentazione grafica del modello di competenza, apprezzabile in figura 1.


Figura 1. Rappresentazione grafica delle competenze.- Figura 2. Mappa concettuale per le competenze (ISFOL) - Figura 3. Modello delle competenze ISFOL

Il tutto segue la creazione di mappe concettuali, al fine di poter descrivere la competenza del professionista (figura 2). Il tutto viene tradotto esemplificativamente nel modello ISFOL che è chiaro nella figura sottostante (figura 3). Anche la federazione dei collegi IPASVI (ora federazione degli ordini infermieristici - FNOPI ) nel 2015, su tali modelli ha definito il concetto di competenza per i professionisti infermieri, con la adozione del proprio Documento approvato dal Comitato Centrale della Federazione Nazionale Collegi IPASVI con delibera n. 79 del 25 aprile 2015, nel quale si evidenziano competenze di vari tipi, acquisibili anche con il conseguimento di titoli universitari come master, lauree magistrali, o con corsi di perfezionamento.

Le competenze evidenziate dalla FNOPI sono di vari tipi.

  • competenze cliniche "perfezionate"
  • competenze cliniche "esperte"
  • competenze cliniche "specialistiche".

Le competenze dei professionisti infermieri, vanno poi in  “Espansione” in linea verticale, col conseguimento di master in coordinamento e occupazioni di ruoli di coordinamento e Laurea Magistrale e con il ricoprire ruoli dirigenziali. Le competenze seguono anche una linea orizzontale di “approfondimento”, con il conseguimento di corsi di perfezionamento clinico, conseguimento di master per divenire esperto clinico e con laurea magistrale per il divenire un specialista clinico. L’infermiere nel mettere in atto il proprio operato deve tenere sempre conto di ritrovarsi all’interno di specifici CONTESTI, che prevedono PROCESSI peculiari, il cui obiettivo è quello di garantire degli ESITI, che vanno considerati e misurati, sempre più di qualità L’area specialistica nefrologica e di dialisi ben si presta allo sviluppo delle competenze degli infermieri e nello specifico Master di primo livello in cure nefrologiche e di dialisi con il conseguimento di laurea magistrale, di master / corsi perfezionamento rischio clinico – infettivo – ricerca, master / corsi di perfezionamento nell’utilizzo di sonde ecografiche, master / corsi di perfezionamento nella gestione degli accessi vascolari. Vengono evidenziate fino a 6 aree specifiche di assistenza nefrologica (ambulatorio, degenza, dialisi peritoneale, emodialisi, area critica, trapianti)( Pegoraro M. et al., 2014), che tracciano le competenze degli infermieri del settore di nefrologia e dialisi. Chiaramente l’infermiere di degenza avrà da porsi domande come del tipo: Il paziente e la sua famiglia hanno chiara la nuova malattia? La sua riacutizzazione? Il grado? Diverso è il contesto e i processo dell’infermiere di ambulatorio nefrologico: il paziente è partecipativo? Aderenza terapeutica e dietetica? Ancora diverso sarà la sala di Emodialisi: la Qualità della vita? Gestione degli accessi vascolari? Contesto del  Trapianto: informazione, presa di decisioni coscienti? Nel contesto della Dialisi peritoneale il professionista sarà maggiormente interessato alla gestione della terapia dialitica, alla educazione, alla aderenza, al controllo dei locali domiciliari, mentre in T. Intensiva avrà cura della messa in atto di interventi salvavita. Nell’ambito infermieristico nefrologico possiamo quindi distinguere competenze Tecniche, (Utilizzo di ecografia infermieristica, medicazioni avanzate, gestione fistole artero - venose, accessi vascolari, …) e competenze di natura non tecniche (gestione processi, comunicazione, health literacy, educazione, …). Anche il codice deontologico infermieristico, appena revisionato dalla FNOPI (2019), ha chiarito in vari articoli che le competenze sono anche di natura trasversale, come ad esempio l’articolo 4 - Relazione di cura recite che “Nell'agire professionale l’Infermiere stabilisce una relazione di cura, utilizzando anche l'ascolto e il dialogo. Si fa garante che la persona assistita non sia mai lasciata in abbandono coinvolgendo, con il consenso dell’interessato, le sue figure di riferimento, nonché le altre figure professionali e istituzionali. Il tempo di relazione è tempo di cura”, l’art. 9 - Ricerca scientifica e sperimentazione, fa riferimento al fatto che “l’Infermiere riconosce il valore della ricerca scientifica e della sperimentazione. Elabora, svolge e partecipa a percorsi di ricerca in ambito clinico assistenziale, organizzativo e formativo, rendendone disponibili i risultati”, all’art. Art. 17 – Rapporto con la persona assistita nel percorso di cura, si dichiara che “nel percorso di cura l’Infermiere valorizza e accoglie il contributo della persona, il suo punto di vista e le sue emozioni e facilita l’espressione della sofferenza. L’Infermiere informa, coinvolge, educa e supporta l’interessato e con il suo libero consenso, le persone di riferimento, per favorire l’adesione al percorso di cura e per valutare e attivare le risorse disponibili.” Proseguendo, all’art. Art. 21 – Strategie e modalità comunicative “L’Infermiere sostiene la relazione con la persona assistita che si trova in condizioni che ne limitano l’espressione, attraverso strategie e modalità comunicative efficaci.”, l’ Art. 24 – Cura nel fine vita si afferma che “L’Infermiere presta assistenza infermieristica fino al termine della vita della persona assistita. Riconosce l’importanza del gesto assistenziale, della pianificazione condivisa delle cure, della palliazione, del conforto ambientale, fisico, psicologico, relazionale e spirituale. L’Infermiere sostiene i familiari e le persone di riferimento della persona assistita nell’evoluzione finale della malattia, nel momento della perdita e nella fase di elaborazione del lutto” e all’Art 26 – Donazione di sangue, tessuti e organi, si legge che “L’Infermiere favorisce l’informazione sulla donazione di sangue, tessuti e organi quale atto di solidarietà; educa e sostiene le persone coinvolte nel donare e nel ricevere”. Gli ultimi due articoli presi in esame, vedono l’infermiere coinvolto anche nelle scelte strategiche aziendali come ad esempio l’Art. 30 – Responsabilità nell’organizzazione, recita “L’Infermiere ai diversi livelli di responsabilità assistenziale, gestionale e formativa, partecipa e contribuisce alle scelte dell’organizzazione, alla definizione dei modelli assistenziali, formativi e organizzativi, all’equa allocazione delle risorse e alla valorizzazione della funzione infermieristica e del ruolo professionale.”,mentre l’Art 31 – Valutazione dell’organizzazione, “L’Infermiere concorre alla valutazione del contesto organizzativo, gestionale e logistico in cui si trova la persona assistita per tutelarla. Formalizza e comunica il risultato delle sue valutazioni al fine di migliorare il contesto stesso.” Come si nota, sono concetti di competenze altamente trasferibili nel contesto dell’infermieristica nefrologica odierna. Concetti che ritroviamo anche nel position statement della American Nephrology Nurses Association, revisionato nel dicembre 2017. In questo documento ritroviamo infatti come l’infermiere esperto in nefrologia, trapianto e terapie correlate, in virtù dell'istruzione, della formazione e della certificazione conseguita, e delle competenze documentate, è in grado di fornire cure sicure, competenti e di alta qualità in modo conveniente, in termini di qualità e di rischio clinico. Inoltre, si concentra sulla promozione della salute e del benessere dei pazienti e sulla prevenzione delle malattie e / o delle sue successive complicanze lungo l'intero continuum della disfunzione renale. Può fornire e coordinare l'assistenza ai pazienti con patologie renali in ambito di cura acuta, cronica e primaria e in tutte le modalità di trattamento. È parte integrante del team di assistenza sanitaria e lavora in collaborazione con altri professionisti dell'assistenza sanitaria per garantire i più elevati standard di assistenza di qualità. Si ribadisce che il ruolo clinico è centrale, e che la posizione e i ruoli che possono detenere, consistono in una varietà di posizioni, come quelle di gestione, di ricerca, di formazione e istruzione, gestione dei casi, assistenza, coordinamento e gestione della qualità. L'infermiere esperto in nefrologia collabora con altri professionisti per fornire assistenza di qualità, nell’ottica di miglioramenti continui degli outcomes assistenziali per i pazienti. Ne vengono elencate e dichiarate le competenze e le abilità come ad esempio, la valutazione, la concettualizzazione (pensiero critico), diagnosi e coordinamento delle cure di problemi complessi di salute, in modo indipendente; valuta le esigenze di assistenza sanitaria di individui, famiglie, gruppi e comunità in tutto il continuum sanitario; utilizzando il processo infermieristico per diagnosticare, pianificare, implementare e gestire le cure nonché valutare i risultati di tale assistenza; ha competenze nel fornire assistenza infermieristica esperta a soggetti con vari gradi di insufficienza renale; nell’assistere pazienti e famiglie in contesti di cura differenti, (emodialisi, dialisi peritoneale, trapianto e gestione conservativa). Prescrive, amministra e valuta la terapia farmacologica e non farmacologica; si concentra sulle cure che promuovono la salute, prevengono le malattie renali, gestisce le complicanze della malattia acuta e cronica con interventi atti alla prevenzione della disabilità; supportare le cure palliative e le esigenze di fine vita dei pazienti e delle loro famiglie. E ancora, il professionista esperto in cure nefrologiche è abile nel gestire la malattia renale acuta e cronica in una varietà di contesti sanitari; esplora, testa e fa avanzare teorie scientifiche su cui si basa la pratica infermieristica; garantendo la leadership nell'ambito della nefrologia attraverso la consultazione, la pratica clinica, l’istruzione e la ricerca, in questo modo contribuisce alla generazione della base di conoscenze per l'assistenza infermieristica e in particolare attraverso ricerca, pubblicazioni, presentazioni e partecipazione allo sviluppo di standard e linee guida di pratica clinica, permettendo cambiamenti di pratica attraverso attività di advocacy e legislative ed effettua proposte di miglioramento della qualità e attività di gestione dei risultati. Tutte queste abilità contribuiscono senz’altro al progresso della professione infermieristica nel suo insieme. Posizione ripresa anche anche a livello europeo con la dichiarazione del European Kidney Health Alliance con la società EDTNA/ERCA  dove è esplicitato che l’infermiere ricopre un ruolo all’interno delle equipe sanitarie nell’ aumentare la consapevolezza dell'importanza della salute dei reni e della crescente prevalenza e onere sociale della malattia renale cronica in Europa, influenzare le strategie dell'UE per la diagnosi precoce e la prevenzione che possono essere attuate a livello nazionale, promuovere standard di cura armonizzati in tutta Europa, influenzare le future priorità di ricerca dell'UE e garantire finanziamenti per l'innovazione nelle cure, cooperando con altre società interessate alle malattie croniche e facilitando lo scambio di informazioni su competenze ai responsabili politici dell'UE,favorire l’incremento della cura di sé. Le raccomandazioni essenziali del documento su esposto, ai quali l’infermiere e il mondo sanitario fa riferimento sono quattro, e sono interessi e competenze da sviluppare nell’ambito della prevenzione e diagnosi precoce, tenendo sempre in vista la scelta del trattamento da parte del paziente, favorire e aumentare l'accesso al trapianto, discutere sulle strategie di rimborso del trattamento. Discutere di competenze e quanto mai necessario, e anzi bisogna sfruttare le possibilità che vengono date dal particolare contesto storico che stiamo vivendo, da un punto di vista infermieristico, ad esempio, l’anno 2020 sarà fondamentale per rafforzare il ruolo centrale della professione. Difatti, l’anno che seguirà è stato dichiarato ufficialmente dall’Assemblea Mondiale della Sanità come anno dell'Infermiera/e e dell'Ostetrica. In Italia il tutto è promosso, tra le altre, dalla società CNAI, con il movimento “Nursing Now Italy”, con l’obiettivo di acquisire un miglioramento della formazione del personale infermieristico , puntando alla piena valorizzazione, anche economica, della professione, con l'introduzione nel sistema salute italiano delle competenze infermieristiche avanzate e con il sempre più ampio riconoscimento della funzione infermieristica a tutti i livelli, con gli infermieri protagonisti nello sviluppo delle policy di salute a livello regionale e nazionale. Di competenze bisogna parlarne e discuterne per avere una piena affermazione, in quanto le stesse, soffrono di un paradosso, che meglio si evidenzia nella figura 4.


Figura 4. Paradosso delle competenze, Jolis, 2000.

Nell’ambito prettamente degli infermieri di nefrologia, abbiamo su parlato delle competenze tecniche e non tecniche. Facendo una esemplificazione, possiamo elencare alcune tra le competenze tecniche – agite, che si rappresentano nella esecuzione di ecografie infermieristiche, medicazioni avanzate, gestione fistole artero-venose e gestione degli accessi vascolari, tra le competenze non tecniche ritroviamo quelle legate alla gestione dei processi, ambito della comunicazione, conoscenza di Health literacy, educazione, formazione, interventi olistici in generale, gestione del fine vita. Tra le competenze tecniche che interessano  gli infermieri, negli ultimi anni vi è certamente l’utilizzo degli ultrasuoni (ecografie) che presentano numerosi vantaggi in quanto ad out come dei pazienti e alcuni svantaggi rappresentati dalla presenza di apparecchiature e dalla formazione necessarie per acquisirne la capacità di utilizzo. Vi è tutt’ora un bisogno di implementazione su territorio nazionale. Come tutte le evoluzioni di competenze che prevedano un cambiamento delle attività assistenziali, ovviamente si assisterà a problematiche connesse al cambiamento stesso. Tra le competenze non tecniche (NON Tecnichal skills) ritroviamo competenze che vanno ad insistere sulla del SAPER ESSERE, che si affianca al SAPERE e al SAPER FARE. Uno studio tutto italiano (Germini et al. 2019) denominato Perception of non tecnichal skills among italian nurses. Results of a survey, ha indagato, tramite un sondaggio online, la percezione che gli infermieri hanno sulle loro abilità non tecniche. Le NTS (Non tecnichal skills) emergono come necessarie per le attività infermieristiche anche se spesso sono sottovalutate dal personale sanitario il quale tende a considerare solo le competenze direttamente correlate agli atti di salute che mettono in pratica. Le domande sono state costruite sulla base del modello non tecnichal skills teorizzato da Piera Poletti (Professore Universitario presso l’Università di Padova)e riguardavano la Capacità di gestire il contesto e prendere decisioni, Abilità di gestione delle attività, Capacità di comunicare e gestire la relazione, Capacità di gestire e coordinare un gruppo. È stato chiesto il grado di importanza per la professione infermieristica e il livello di possesso di quella particolare competenza. Hanno ottenuto 527 risposte, da infermieri (80% donne e 20% uomini) - età media 41 anni. I risultati sono interessanti, si nota come gli infermieri compresi nel campione sono consapevoli del fatto che le capacità infermieristiche non possono essere solo tecniche e si sentono, inoltre, sufficientemente padroni delle competenze non tecniche. Volendo far emergere graficamente i risultati ottenuti con lo studio presentato, si può osservare i seguenti grafici 1 e 2.

 

Questo studio rappresenta un importante analisi delle competenze, in quanto se si esegue una ulteriore analisi della letteratura, si può notare come in una revisione del 2016 (Bennett PN), denominata  Nephrology nursing publications: Topics and research methods. E pubblicata sul Renal Society of Australasia Journal, evidenzia che il il focus di attenzione e di ricerca dei professionisti infermieri è perlopiù legato alla ricerca delle tematiche inerenti al setting dialitico, con maggior topic rappresentato dagli accessi vascolari, come si può valutare dalla presa visione dei grafici 3 e 4, entrambi estrapolati dallo studio citato.



Grafico 3. Focus di ricerca degli infermieri di nefrologia. - Grafico 4. Topic di interesse degli infermieri di nefrologia.

Nell’ottica di competenza che si evolvono e si ampliano, siamo consapevoli che l’infermiere prende in carico il paziente con MRC e lo accompagna durante tutto il percorso diagnostico terapeutico assistenziale e, ove necessario, anche nel fine vita. Essenziale ad esempio negli ultimi decenni la presenza dell’ Infermiere Case Manager, figure già consolidata in alcune realtà o da avviare in altre. Da menzionare, anche se in Italia non vi sono istituite, figure come il Concierge Nurse e il Nurse Navigator. L’utilizzo delle competenze  avanzate acquisite, avviene in diversi setting e a diversi livelli di gestione. Un esempio potrebbe essere il seguente:

  • Partecipazione a elaborazione di linee guida – livello nazionale – competenza di ricerca, di elaborazione di linee guida
  • Partecipazione a elaborazione di PDTA – livello nazionale e regionale – competenza clinica e manageriale
  • Partecipazione a gruppi di miglioramento e di governo clinico – livello aziendale competenza in tematiche di risk management, di audit clinico
  • Partecipazione a progetti di miglioramento di qualità della vita dei pazienti in MRC – livello aziendale
  • Utilizzo di nuove tecnologie, nuove tecniche sulla persona – livello di unità operativa – esperto con competenza clinica

Ed è chiaro che i professionisti vengono inclusi in progetti come ad esempio Progetto di implementazione della qualità delle cure avvenuto a Bari, il progetto Scirocco, o l’inserimento della figura infermieristica nel progetto emodialisi extracorporea domiciliare della A.O.U. di Napoli Federico II, o in alcuni progetti che hanno come obiettivi il miglioramento del self-care del paziente con MRC, progetti di utilizzo di tecniche complementari per il benessere dell’assistito o progetti per la costruzione di nuovi percorsi (es. cure palliative, come avvenuto proprio per SIAN in collaborazione con SICP). La emodialisi domiciliare è una pratica riscoperta, già negli anni 70 (Scribner e Sheldon) in Usa il 40% dei pazienti  veniva trattato a domicilio, fino alla conversione del paradigma assistenziale che ha visto negli anni a venire la “Centralizzazione delle cure” in ospedale. Oggi avviene il fenomeno in controtendenza rispetto al precedente, con il “rientro nelle Case”, permesso anche dal miglioramento delle tecnologie avanzate, che permettono di avere macchine miniaturizzate e con pannelli di comando molto semplici, “user-friendly” . Basti pensare che il macchinario oggi preferito per la emodialisi domiciliare è rappresentato dal Cycler System One portatile che pesa 30 kg e in dimensioni si rappresenta di solo 33 cm in altezza e lunghezze e 37 cm di profondità; presenta un sistema di linee e filtro premontati con sistema di incasso drop-in e modello cartridge per cui bisogna solo inserire il tutto nel macchinario che così può cominciare a funzionare. La Shortly Daily Home Hemodialysis (SDHHD( deve interessare aziende di servizi e infermieri di nefrologia in quanto presenta migliore qualità della vita e riabilitazione sociale, migliori outcomes clinici, riduzione dei costi con favorevole impatto sul Sistema Sanitario Nazionale. Ovviamente da parte del personale bisogna acquisire e mettere in atto Competenze Infermieristiche Avanzate del tipo TECNOLOGICHE – ORGANIZZATIVE – ASSISTENZIALI, con pensiero critico e capacità di analisi e di risoluzione dei problemi. L’infermiere partecipa nella costruzione del percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente in SDHHD, che si ritrova a gestire i vari passaggi tra cui la valutazione dei criteri di eleggibilità e di idoneità del paziente e del caregiver; la analisi della letteratura sull’SDHHD e razionale della scelta della più moderna tecnologia; l’informazione del paziente e consenso; la modalità di copertura assistenziale e di accesso al ricovero; l’idoneità dei locali adibiti al trattamento emodialitico domiciliare; programma di formazione del paziente e del caregiver, avvio al trattamento domiciliare e follow-up del paziente; Tra le competenze tecniche vi è ovviamente la abilità e la conoscenza del sistema tecnologico di utilizzo oltre al rilevamento dei dati clinici rileva e valuta anche la condizione economica e sociale, valuta attentamente  l’accesso vascolare, esegue e valuta l’addestramento del caregiver e del paziente, inoltre esegue una attenta e critica valutazione del domicilio della persona assistita (presenza locale idoneo, igiene, sistema fognario, impianto elettrico a norma, smaltimento rifiuti…). Inoltre l’infermiere, insieme all’equipe multidisciplinare, deve avere competenza nella gestione del monitoraggio del paziente, costante, a distanza e in tempo reale, tramite teleassistenza,  durante il trattamento domiciliare (4/6 vv settimana per 2,5 ore). L’infermiere di nefrologia è chiamato ad avere competenza nella gestione delle cure palliative, così come di interesse proprio della Società Infermieri Area Nefrologica SIAN, che in Aprile 2019 ha siglato un protocollo di trattamento insieme alla Società Italiana di Cure Palliative (SICP), interrogandosi sul come dare evidenza di un percepito professionale forte, come dialogare con professionisti e persona in fine vita e suoi caregiver, quale etica e comportamento adottare, come pensare e agire in modo olistico, con la presa in considerazione della persona e dei suoi famigliari e assistenti in toto, al fine di migliorare la qualità del fine vita e la qualità di vita dei propri cari durante e dopo la sua dipartita. Il concetto di cure palliative, infatti si è evoluto, e la stessa Organizzazione Mondiale della Sanità OMS ne raccomanda la integrazione con le cure tradizionali, includendo tutte le malattie o condizioni limitanti e non solo le patologie oncologiche. Le competenze richieste sono la conoscenza del contesto territoriale, il rispetto della persona, l’identificazione della persona eleggibile alle cure palliative, la conoscenza degli interventi per la persona con MRC, comunicazione, l’interazione con il team multidisciplinare avendo un approccio proattivo che tenga anche in considerazione il miglior comfort della persona in fine vita e dei suoi cari. Altre competenze di tipo avanzato sono richieste anche nel campo delle cure alternative e complementari che si affiancano alle cure tradizionali, anche se in Italia ancora poco utilizzate, nonostante studi scientifici ne stiano dimostrando la applicabilità, la validità e i risultati positivi. Alcuni esempi di terapie alternative e complementari  possono essere la Immaginazione guidata, la musicoterapia, la realtà virtuale, il canto, l’arte terapia o la clown terapia. Competenze avanzate di tipo trasversale, non tecniche, vanno ricercate anche nella comunicazione e nell’impatto della stessa nei rapporti infermiere – cittadino, sugli out come di salute e di assistenza, come ad esempio sulla aderenza terapeutica, o sulla compilazione del diario nutrizionale e del bilancio idrico. L’infermiere con competenze avanzate riesce a riconoscere e rilevare il grado di alfabetizzazione sanitaria (health literacy ) della persona alla quale si rivolge nonché alla corretta valutazione del suo entourage (caregiver/carehelper). Riesce a mettere in atto una comunicazione efficace utile alla educazione e all’addestramento per migliori outcome di salute, che possono portare anche a un ritardo di arruolamento in terapia dialitica con maggior conservazione di una quotidianità. Si assicura dell’avvenuta comprensione dei messaggi inviati con tecniche come la Teach back e la teach 3. Influenza positivamente i comportamenti delle persone con tecniche di Nudging. Alcuni test utilizzati da infermieri con competenze avanzate nel ramo comunicativo, a titolo di esempio, possono essere il REALM test, la health literacy scale, o il Newest Vital Sign (NVS). Questo test è stato utilizzato in uno studio (Devraj et al., 2018) che ha dimostrato come ogni unità di punteggio in più al test corrispondeva al mantenimento o aumento di circa 1,9% del punteggio di velocità di filtrazione glomerulare.  Altri dati a favore della necessità dello sviluppo di competenze educative, provengono da una revisione della letteratura di alcune colleghe di Tricase, intitolata (Quaranta et al. 2018), dove si mostrano i vantaggi dell’ educazione su outcomes di natura comportamentale e cognitiva, con migliori outcomes in termini fisiologici e psicologici. Prossime competenze avanzate per gli infermieri saranno anche di tipo prescrittivo, come dichiarato in questi tempi dalla Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) stessa. Cosa potranno prescrivere gli infermieri? Sicuramente dei giusti tipi di sacchetti per la gestione delle urostomie. Infine, sviluppare e ampliare competenze avanzate significa rendersi pronto ad assumersi il ruolo di ponte tra servizi sanitari e cittadini, così come previsto dai ruoli dell’infermiere di comunità e famiglia, dell’infermiere Case manager e del neonato infermiere di parrocchia, che mettono in atto un approccio Relazionale, andando ad intercettare i bisogni sul territorio, agendo in nome della sanità e assistenza proattiva e di iniziativa, essendo presenti nella creazione dei PDTA ed eseguendo attente e critiche analisi dei contesti, dei processi e degli outcome. Nello specifico, l’infermiere di famiglia e comunità è abile e competente nel creare un rapporto di  reciprocità come relazione di senso di diversi aspetti della realtà, responsabilizzando se stesso e l’utente, generando empowerment, enfatizzando la accoglienza della domanda, personalizzando la assistenza piuttosto che enfatizzare l’offerta dei servizi. Ha capacità di nel creare simmetria relazionale, oltre la prestazione, erogatori di care , ma anche rendersi catalizzatore di potenziali di care, ha un metodo di lavoro di rete, dove esso ne rappresenta un nodo, crea pazienti e caregiver/carehelper più competenti, più empowerizzati, in grado di aumentare la capacità di self care. Si può concludere che per agire con competenza ci sia bisogno di un approccio «professionale» dell’operatore (ottenuto con la formazione permanente), c’è bisogno di un contesto (struttura) che sostenga e salvaguardi il professionista.  Il «contesto» va elaborato con i criteri della professione (processi), ed esso va controllato, in quanto è un aspetto della propria professionalità (valutazione degli esiti). Ogni professione ha il dovere, ed il diritto, di esprimersi nel proprio contesto. La responsabilità professionale, proprio perché unica per ogni professione, non è delegabile, e va a rappresentare il  corpus scientifico disciplinare unico di appartenenza, da tutelare da ogni singolo professionista.

Bibliografia di riferimento

  • Bennett, P. N. Nephrology nursing publications: Topics and research methods. Renal Society of Australasia Journal, (2016); 12(1), 31.
  • Brancaccio, S., Capuano, A., Memoli, A., Sorrentino, L. M., Pirro, L., & Federico, S. Emodialisi Extracorporea Domiciliare: esperienza e risultati preliminari del primo centro in Campania, Giornale italiano di nefrologia, 2018.
  • Burrai F, Othman S, Brioni E, Silingardi M, Micheluzzi V,Luppi M, Apuzzo L, La Manna G.Effects of virtual reality in patients undergoing dialysis: study protocol. Holistic Nursing Practice 2019. doi: 10.1097/HNP.0000000000000330.
  • Devraj, R., Borrego, M., Vilay, A. M., Gordon, E. J., Pailden, J., & Horowitz, B. Relationship between health literacy and kidney function. Nephrology, 2015; 20(5), 360-367.
  • European Kidney Health Alliance: structure and function, 46th EDTNA-ERCA International Conference, Raymond Vanholder, Chairman EKHA, 11 September 2017. Germini F, Fortunato R, Giustino, Ciccone, Ciurlia M, Martiradonna R, Macrì F. (2019). Perception of non tecnichal skills among italian nurses. Results of a survey. 10.13140/RG.2.2.14607.02727.
  • Pegoraro, M., Zito, M. P., Galeotti, P., Delalio, A., Rossi, F., & Guadagno, V.  Infermieristica Nefrologica: Competenze Assistenziali Generali e Specifiche. Giornale di Tecniche Nefrologiche e Dialitiche, 2014; 26(1), 42-49.
  • Quaranta, P. et al., L’aderenza del paziente con malattia renale cronica e in dialisi. Esiti di interventi educativi. Il ruolo dell’Infermiere. Una revisione di revisioni. L’infermiere, 2018; 55 (4):e79-e93
  • ANNA Position Statements, December 2017.
  • Documento approvato dal Comitato Centrale della Federazione Nazionale Collegi IPASVI con delibera n. 79 del 25 aprile 2015.
  • Documento di consenso SICP SIAN, Aprile 2019.
  • Overview of SCIROCCO Good Practices – January 2017,  https://www.scirocco-project.eu/p2-puglia-italy-ckd-integrated-care.
  • www.isfol.it

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