Valutazione dello stato nutrizionale nei pazienti del centro dialisi di Matera
Giuseppina Zaccaro, Matera

Chi lavora in dialisi si trova spesso ad affrontare il problema della malnutrizione. Un'attenta valutazione dello stato nutrizionale è la premessa per intervenire precocemente allo scopo di migliorare la prognosi e la qualità di vita di questi pazienti. La malnutrizione nel paziente nefropatico meglio oggi definita come PEW (deplezione proteico energetica) è una condizione molto complessa ad eziologia multifattoriale nella quale rientrano sicuramente alterazioni legate all'Insufficienza Renale Cronica e al catabolismo dialisi- associato ma hanno anche un ruolo importante le comorbidità sempre più frequenti nei nostri pazienti. Valutare lo stato nutrizionale ci permette di identificare pazienti malnutriti o a rischio di malnutrizione, impostare e programmare interventi nutrizionali adeguati, monitorare nel tempo l’adeguatezza di un eventuale supporto nutrizionale. Per effettuare una corretta valutazione dello stato nutrizionale è necessaria la correlazione tra vari parametri quali:

  • L’ anamnesi del soggetto (storia clinica, patologia di base, andamento ponderale del peso).
  • L'apporto di nutrienti calorico e proteici. Una buona stima degli intake calorici e proteici può essere ottenuta con il diario alimentare nel quale vengono registrati i consumi alimentari per 5-7 giorni. Questo prevede la partecipazione attiva del soggetto così da diventare un ottimo strumento di automonitoraggio e ci permette inoltre di valutare eventuali errori alimentari.
  • L'antropometria e la composizione corporea. La Bia è un ottimo strumento, affidabile e maneggevole che fornisce dati oggettivi sulla composizione corporea in termini di acqua totale suddivisa nei distretti intra e extracellulare, di massa magra e massa grassa.
  • Test di laboratorio: Albumina, transferrina e calcolo dell’NPCR (Protein Catabolic Rate Normalizzato).

Per lo screening nutrizionale ci sono vari test, questionari e punteggi che accomunano questi parametri di valutazione; quello proposto da linee guida sull’alimentazione in modo specifico per i pazienti in emodialisi è il questionario M.I.S. (Malnutrition Inflammation Score).  Il punteggio MIS prevede una prima parte anamnestica che indaga su eventuali variazioni di peso negli ultimi 3-6 mesi, l’apporto dietetico e l’eventuale presenza di sintomi gastrointestinali, le comorbidità e l’età dialitica. A questo segue un esame obiettivo che valuta la riduzione di massa grassa e atrofia muscolare, e infine considera i valori di BMI, albumina e transferrina. Nel centro dialisi di Matera ci sono in tutto 71 pazienti; di questi 58 arruolati allo studio in quanto abbiamo escluso i mono-settimanali e coloro che hanno rifiutato di sottoporsi agli esami. Dei 58 Pazienti ci sono 29 maschi e 29 femmine di età media 67 anni in trattamento bi e trisettimanale. Nel nostro centro i dati di valutazione nutrizionale sono di pertinenza infermieristica. Ai pazienti è stato consegnato il diario alimentare e solo 41 hanno registrato i consumi alimentari per una settimana. La media degli intake calorico è di 17.5 Kcal/Kg/die e di intake proteico di 0,8 g/Kg/die. È stata eseguita la Bioimpedenziometria a tutti i pazienti.  Il biavector ci fornisce una visione immediata di quello che è lo stato di idratazione e nutrizione del soggetto. L'angolo di fase è un valore di estrema importanza per valutare non solo i rapporti intra e extracellulari ma anche la qualità della cellula. Viene indicato come indice di mortalità molti studi evidenziano la relazione tra valori bassi di angolo di fase e aumentato rischio di mortalità per i pazienti in emodialisi. Dei 58 pazienti valutati solo 4 pazienti hanno un angolo di fase inferiore o uguale a 4.     Dalla biochimica clinica si è visto che la maggior parte dei pazienti presenta un valore di albumina inferiore a 3,8 g/dL che è il valore cut off per i pazienti in emodialisi ma la maggior parte dei pazienti ha un valore superiore a 3 g/dl indicativo di lieve malnutrizione. L’intake calorico nei pazienti in emodialisi dovrebbe essere circa 30/35 Kcal/Kg/die; l’intake proteico di 1,1 g/Kg/die. Un consumo ridotto di calorie inferiore a 25 Kcal/kg/die e di proteine a 0.8 g/kg/die si associa ad aumentato rischio di PEW. Ordinando in maniera crescente i valori di intake proteici e calorici si vede come sono molto bassi, rispetto al limite inferiore (Fig.1). Spesso il diario alimentare viene compilato con superficialità così da risultare poco attendibile. Per esserne certi abbiamo messo in relazione il valore medio dell’intake proteico con il valore medio dell’NPCR. Il calcolo dell’NPCR (quantità di proteine catabolizzate) ci fornisce dati oggettivi di intake proteici. Nell’elaborazione dei dati abbiamo riscontrato grande differenza tra i due valori (Fig.2). Questo è riconducibile sia al limite del diario alimentare nella corretta compilazione, sia all’ipercatabolismo e quindi parte del valore dell’Npcr deriva dal catabolismo delle proteine muscolari. Sono quindi pazienti che hanno bisogno di un supporto nutrizionale che serva sia a limitare l’ulteriore perdita proteico-energetica sia a ricostruire le riserve ridotte.  Il grafico di dispersione ci conferma come più basso è l’intake calorico e più aumenta la differenza tra intake proteico e Npcr.

Dal questionario M.I.S. abbiamo visto che la maggior parte dei pazienti presenta una malnutrizione lieve (il 56%) quindi con un punteggio MIS compreso tra 6 e 10. Il 18% (10 pazienti) con un punteggio uguale o superiore a 11 e quindi con una grave malnutrizione (Fig.4) I dati evidenziano che alterazioni indicative di malnutrizione sono frequenti; un’ampia percentuale di pazienti presenta una massa cellulare ridotta e un apporto proteico inferiore ai valori raccomandati. Una attenta valutazione dello stato nutrizionale rappresenta il principio cardine per la gestione del paziente in emodialisi che dovrebbe consentire di individuare, caratterizzare e stratificare la PEW oltre che di monitorare la risposta alla terapia. Negli ultimi anni la gestione infermieristica della nutrizione è diventata sempre più rilevante. L’infermiere di nefrologia e dialisi ha il compito di riuscire a prevenire, in collaborazione con l’equipe medica e il servizio di dietologia, la malnutrizione o una errata alimentazione, responsabile del rischio di morbidità e mortalità.

Bibliografia:

  1. Fattori predittivi e diagnosi della malnutrizione nel paziente in trattamento emodialitico. B. Memoli
  2. La malnutrizione nel paziente in emodialisi cronica: prevalenza, patogenesi, terapia. M. Bossola
  3. La Bioimpedenza in nefrologia . Biasioli,Talluri

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