La nutrizione nel nefropatico
Marcarelli Fabiana

La malattia renale cronica (CKD) è una condizione patologica associata ad un alto rischio di mortalità e di morbidità. È stato infatti dimostrato, in studi di popolazione generale e di pazienti seguiti dalle unità nefrologiche, che la presenza di un valore di filtrato glomerulare stimato (eGFR) <60 ml/min/1,73m2 o di proteinuria si associa ad un elevato rischio di eventi cardiovascolari (CV) maggiori (malattia coronarica, scompenso cardiaco, vasculopatia periferica), progressione del danno renale (riduzione del eGFR ed ingresso in dialisi) e mortalità da tutte le cause [1]. Nei pazienti con insufficienza renale cronica, l'eccesso nutrizionale provoca sovraccarico di sodio ed ipervolemia, iperkaliemia, iperfosfatemia e accumulo di metaboliti tossici; la denutrizione, d'altra parte, aggrava il rischio di malnutrizione. Interventi dietetici appropriati possono avere un effetto sugli esiti clinici nella popolazione con insufficienza renale cronica, tuttavia, l'approccio ottimale alla terapia nutrizionale resta controverso e gli studi clinici hanno prodotto risultati contrastanti. Recentemente è stato anche riportato che corretti stili di vita, che comprendono la DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) o la nostra “dieta mediterranea”, sono in grado di ridurre l’incidenza di malattia renale cronica ed il rischio cardio-vascolare. La TDN rappresenta una componente importante ed è parte integrante nella gestione della CKD. L’obiettivo della TDN è mantenere uno stato nutrizionale ottimale, preservare la funzione renale residua, prevenire le complicanze e ritardare l’inizio del trattamento sostitutivo. La TDN, integrandosi con la terapia farmacologica, consente la riduzione del dosaggio dei farmaci e dei relativi effetti collaterali, oltre a permettere una riduzione della dose dialitica settimanale (dialisi incrementale), migliorando la qualità di vita del paziente e la riduzione dei costi sanitari. Gli obiettivi includono la prevenzione e/o la correzione dei segni e sintomi della CKD , il mantenimento dello stato nutrizionale, con un adeguato apporto calorico, il controllo dell'assunzione di sodio e potassio e riduzione dell'apporto di fosforo. Inoltre vanno considerati anche gli aspetti qualitativi degli alimenti, favorendo quelli di origine vegetale che hanno effetti favorevoli nel controllo del metabolismo del fosforo, della pressione arteriosa, sull'equilibrio acido base e sull'emodinamica renale. i pazienti affetti da nefropatia mostrano un più elevato rischio di malattie cardiovascolari, legato ad aterosclerosi accelerata, questo perché, oltre, ai fattori di rischio cardiovascolari classici (diabete, ipertensione arteriosa, fumo, dislipidemia) se ne aggiungono altri specifici di questa malattia, come l’aumentato stress ossidativo, l’infiammazione cronica, l’acidosi metabolica e la ritenzione di tossine uremiche [2]. Nei pazienti con CKD al 4-5 stadio una dieta non controllata con eccessivo introito calorico contribuisce all'obesità e alla dislipidemia, limitando gli effetti dei farmaci ipoglicemizzanti ed ipolipemizzanti e  richiedendone un aumento del dosaggio. Un elevato apporto di sodio riduce l'efficacia dei farmaci antipertensivi ed antiproteinurici, predisponendo all'edema, all'insufficienza cardiaca e all'aumento dello stress ossidativo [3,4]. Un elevato consumo di fosforo riduce, da un lato l'efficacia di farmaci chelanti e dall'altro, predispone all'iperparatiroidismo secondario, calcificazioni intimali e delle valvole cardiache con conseguente aumento della mortalità cardiovascolare. Mentre un elevato apporto di acidi fissi, derivante dall'assunzione di proteine di origine animale, peggiora lo stato di acidosi, richiedendo l'uso di maggiori quantità di bicarbonato di sodio [5,6]. L'acidosi metabolica, inoltre, stimola il catabolismo proteico e muscolare, la demineralizzazione ossea, l'insulino resistenza, l'iperpotassiemia. La ridotta eliminazione dei prodotti azotati derivanti dal catabolismo proteico ne determina un accumulo che insieme alle “tossine uremiche” contribuisce alla comparsa di anoressia e nausea con riduzione dell'apporto calorico, proteine ed altri nutrienti configurando il quadro della protein-energy wasting (PEW) [7]. A metà degli anni '60, Giordano e Giovannetti furono i primi a dimostrare che una dieta  povera di proteine era in grado di ridurre quasi tutti i segni e i sintomi uremici, un'epoca in cui il trattamento dialitico non era ancora disponibile per tutti e pertanto l’approccio nutrizionale era il solo strumento che permetteva di controllare i sintomi uremici nei pazienti con nefropatia avanzata. La prima dieta, ideata dal Prof. Giovannetti, che divenne ben presto un cardine terapeutico della nefrologia internazionale, si basava sulla limitazione dell’apporto proteico, sia riducendo la quota di proteine animali (0,6 g/kg/die), sia sostituendo il pane e la pasta con prodotti aproteici [8]. Successivamente, studi sperimentali hanno dimostrato che un carico elevato di proteine induce iperfiltrazione glomerulare e, nel tempo, sclerosi glomerulare con conseguente deterioramento più rapido della funzione renale [9].Si affermava, quindi, l'idea che la dieta ipoproteica rallenterebbe la progressione della CKD, evitando o posticipando l’inizio della dialisi. Per dimostrare l'efficacia della dieta ipoproteica, furono condotti diversi studi clinici che produssero risultati controversi. Fu realizzato, pertanto un grosso trial, l’MDRD , per dimostrare l’effetto della dieta ipoproteica sulla perdita di funzione renale nella MRC [10]. L’analisi primaria dell’ MDRD non era conclusiva per quanto riguarda l'efficacia della dieta a basso contenuto proteico ,ovvero, i risultati non hanno dimostrato né smentito l'ipotesi di un effetto benefico (studio mdrd). Analisi secondarie hanno indicato che nei pazienti aderenti alla dieta è possibile ritardare l’inizio della dialisi [11,12] . Tuttavia l'interpretazione delle analisi secondarie presenta dei limiti. Alcune analisi sono post hoc o rappresentano confronti di sottogruppi, per cui è difficile escludere la possibilità che alcuni di questi risultati siano casuali derivanti dal gran numero di test statistici condotti separatamente. Altre analisi sono correlate, vale a dire, mettono in relazione il livello di assunzione di proteine, o cambiamenti nell'assunzione di proteine con uno o più risultati, piuttosto che confrontare i risultati tra gruppi randomizzati [13]. Per questi motivi, le analisi secondarie dello studio MDRD non possono stabilire o confutare definitivamente l'ipotesi di efficacia dietetica. Forniscono, però, ulteriori informazioni sull'efficacia della restrizione proteica nella dieta. Revisioni sistematiche suggeriscono che la restrizione proteica può essere utile [[14,15]. Ad esempio, una revisione di Cochrane in cui Sono stati identificati dieci studi su quaranta,  analizzando un totale di 2000 pazienti, ha utilizzato come end-point la morte renale, intesa come inizio della dialisi, morte del paziente o trapianto renale ed ha dimostrato un effetto protettivo della restrizione proteica nonostante l'eterogeneità tra gli studi [16]. Questa analisi ha suggerito che la restrizione proteica riduce il numero di pazienti che raggiungono il risultato definito di circa il 32%.   La restrizione proteica migliora il controllo metabolico, con la riduzione dei livelli di azoto ureico nel sangue, le tossine uremiche, l'acidosi, oltre ad un ridotto carico di fosforo con un migliore controllo dei disturbi metabolici dell'osso [17]. Una modesta restrizione proteica da 0,6 a 0,8 g / kg / die  sembra essere sicura. Il profilo di sicurezza di una modesta restrizione proteica è stato valutato in un'analisi di pazienti arruolati nello studio MDRD [18]. Significativi rischi per la salute, invece, sono associati a restrizioni più severe a lungo termine. Lo studio MDRD ha testato gli effetti della dieta povera di proteine (LPD low protein diet  0,58 g / kg / die) o di una dieta fortemente ipoproteica (VLPD very low protein diet  0,28 g / kg / die) con la supplemantazione di chetoanaloghi (KA) in quelli con GFR tra 13 e 24 mL / min / 1,73 m2 , l'outcome era la morte e/o la  malattia renale allo stadio terminale (ESRD). Mentre non ci sono state differenze statisticamente significative tra i due gruppi durante lo studio, un follow-up post-intervento osservazionale a lungo termine,  ha mostrato un rischio più alto di morte in quelli assegnati al gruppo VLPD (HR 1,92, IC al 95% 1,15-3,20) [19]. Una limitazione importante delle osservazioni a 12 anni è che le misurazioni dell'assunzione di proteine o le misurazioni nutrizionali non sono state eseguite oltre nove mesi dopo la conclusione dello studio MDRD originale; non è noto il numero di pazienti che hanno continuato la dieta prescritta [20].Nonostante questa limitazione, queste osservazioni suggeriscono che importanti rischi per la sicurezza a lungo termine sono associati alla dieta povera di proteine tra i pazienti con CKD avanzata. I pazienti con insufficienza renale cronica che seguono una dieta a basso contenuto proteico devono essere attentamente monitorati, con un attento follow-up ogni 3-6 mesi per un adeguato apporto calorico e evidenza di malnutrizione proteica. Di solito seguiamo il peso corporeo e l'albumina sierica. Tre condizioni devono essere soddisfatte per evitare la malnutrizione:

  • È necessario mantenere un apporto calorico adeguato (aumentando i grassi polinsaturi ed evitando i carboidrati trasformati).
  • Almeno il 60% delle proteine deve avere un alto valore biologico o contenere un'alta percentuale di aminoacidi essenziali (tabella 1) [21].
  • L'acidosi metabolica deve essere trattata poiché stimola il catabolismo muscolare [22] Una dieta povera di proteine può, di per sé, aiutare a prevenire l'acidosi metabolica. Un'analisi post-hoc dello studio MDRD ha mostrato che una riduzione dell'apporto proteico ha comportato un aumento della CO2 sierica dopo un anno di follow-up [23].

Pazienti con sindrome nefrosica

La sicurezza di una dieta povera di proteine nella sindrome nefrosica è incerta. In alcuni modelli sperimentali di sindrome nefrosica, un regime dietetico a basso contenuto proteico ha ridotto la sintesi epatica di albumina, il che suggerisce una carenza proteica. Tuttavia, nello stesso studio, una dieta a basso contenuto proteico ha anche ridotto l'escrezione proteica, presumibilmente a causa di un calo della pressione intraglomerulare. L'effetto netto di questi fattori opposti non è stato associato ad alcun cambiamento nella concentrazione plasmatica di albumina [24]. Nel complesso, gli studi non hanno dimostrato prove conclusive di malnutrizione con restrizione proteica in animali moderatamente nefrosici [25]. Uno studio ha esaminato questo problema in cinque pazienti stabili con sindrome nefrosica [26]. Nonostante una moderata proteinuria mediamente di 7,2 g/die, il bilancio azotato è stato mantenuto con una dieta che forniva 0,8 g/kg/die di proteine più 1 g di proteine per ogni grammo di proteinuria e 35 kcal/kg/die. Il bilancio azotato positivo è stato mantenuto dall'inibizione dell'ossidazione degli aminoacidi e dalla degradazione delle proteine e dalla stimolazione della sintesi proteica durante l'alimentazione. Questi dati suggeriscono che la restrizione proteica può essere implementata in modo sicuro in pazienti con moderata proteinuria, purché venga mantenuto un adeguato apporto calorico. Tuttavia, questi dati non definiscono l'assunzione minima di proteine sicure, né dimostrano che è necessario integrare l'assunzione di proteine per il grado di proteinuria. Inoltre, la sicurezza della restrizione proteica nei pazienti con proteinuria massiccia (> 15 g / die) o stati catabolici concomitanti (ad es. terapia steroidea corticosteroidi o lupus eritematoso sistemico) è incerta, anche con un'adeguata assunzione calorica.

Fonte di assunzione di proteine

Già negli anni 80’-90’, viene proposta l’alternativa plant-based della dieta moderatamente ipoproteica (0,6 g/kg/die, Low Protein Diet vegan) basata sulla complementarietà delle proteine vegetali, che consiste nell’associare il consumo di cereali e legumi Questa opzione ha l’importante vantaggio di non richiede l’utilizzo dei prodotti aproteici (che sono talvolta poco apprezzati dai pazienti, sia per la scarsa palatabilità, sia per il costo) . Tale alternativa,  offre potenziali vantaggi, in quanto è caratterizzata da elevato rapporto tra acidi grassi insaturi e saturi, assenza di colesterolo e produzione di carico acido inferiore [27] Una dieta ricca di proteine da fonti vegetali può essere utile tra i pazienti con insufficienza renale cronica. Dati osservazionali suggeriscono che una tale dieta può ridurre la proteinuria [28], rallentare la progressione della CKD [29,30], ridurre la produzione di tossine uremiche [31], ridurre l'assunzione di fosforo, ridurre la produzione endogena di acido [32] e potenzialmente ridurre il rischio di mortalità [33]. Uno studio randomizzato ha confrontato una dieta proteica VLPD a base vegetale (0,3 g/kg/die) integrata con chetoanaloghi (KA) con una dieta LPD di origine mista (a base vegetale e animali) (0,6 g/kg/die ) tra 207 pazienti con eGFR stabile <30 mL/ min/1,73 m2 [34]. A 18 mesi di follow-up, rispetto al gruppo LPD, un minor numero di pazienti nel gruppo VLPD + KA ha raggiunto l'endpoint inteso come riduzione> 50% nell'eGFR o l'inizio della terapia di sostituzione renale (RRT; 42% contro 13%, rispettivamente). Rispetto al gruppo LPD, un minor numero di pazienti nel gruppo VLPD + KA ha richiesto la RRT (30% contro l'11 %). Tuttavia, Sebbene non vi siano state differenze tra i gruppi nei parametri antropometrici o biochimici della nutrizione durante la durata di questo studio, nel follow-up a lungo termine dello studio MDRD, è stata aumentata la mortalità tra quelli randomizzati a una VLPD + KA rispetto alla LPD (0,58 g/kg/die) [19] . A parità di apporto proteico, la dieta totalmente vegetale offre potenziali vantaggi rispetto a quella con apporto (seppur ridotto) di proteine animali. Questo per diverse ragioni:

  • le proteine vegetali hanno una minore azione a livello dell’emodinamica renale, e pertanto riducono il carico renale e l’iperfiltrazione [35];
  • la produzione di acidi è minore: infatti la maggior parte della frutta e della verdura apportano valenze alcaline, mentre le proteine vegetali hanno valenza neutra o lievemente acida. Al contrario le proteine animali, ricche di amminoacidi solforati, predispongono allo sviluppo di acidosi metabolica [36,37];
  • l’apporto di potassio e le proteine vegetali possono contribuire a ridurre la pressione arteriosa [37,38];
  • la dieta plant-based ha una composizione lipidica più favorevole (basso contenuto di acidi grassi saturi e di colesterolo)[38];
  • gli alimenti vegetali contengono fosforo in forma di fitato, che risulta scarsamente biodisponibile [36];
  • la dieta a base vegetale favorisce l’insulino sensibilità e pertanto contrasta lo stato di insulino-resistenza tipica del paziente affetto da malattia renale cronica [39];
  • gli alimenti vegetali rispetto a quelli animali sono ricchi di sostanze fitochimiche note per essere protettive sul sistema cardiovascolare [28], e posseggono una più alta capacità di neutralizzare i radicali liberi (Oxygen Radical Absorbance Capacity ORAC): i pazienti con MRC in dieta vegana (VLPDs) mostrano un ridotto stress ossidativo così come un ridotto stato infiammatorio rispetto a quelli in LPD tradizionale [40];
  • la dieta plant-based apporta una minor quantità di sodio [41];
  • i cibi vegetali, a parità di metodo di cottura contengono meno prodotti di glicazione avanzata (advanced glycation end products; AGEs), che sono noti per aumentare lo stress ossidativo e l’infiammazione [42];
  • la dieta plant based contiene minori quantità di carnitina, colina, fosfatidilcolina, così come tirosina e triptofano, tutte sostanze che a livello intestinale sono metabolizzate dalla flora microbica dando luogo a tossine uremiche (TMAO, p-cresolo solfato, inositolo solfato) [2];
  • il contenuto totale di fibre è maggiore rispetto alla dieta ipoproteica tradizionale [43].

Sono necessari studi che confrontino le fonti proteiche ma mantengano livelli comparabili di assunzione proteica moderata (da 0,6 a 0,8 g / giorno) prima che si possa formulare una raccomandazione per una fonte principalmente proteica di origine vegetale.

Intake di sale

I pazienti con insufficienza renale cronica con eGFR <60 mL/min/1,73 m2 che hanno ipertensione, sovraccarico di volume o proteinuria, è raccomandata un'assunzione di sodio <2 g/die (5 g/die di sale). L'approccio per i pazienti con eGFR ridotto che NON hanno ipertensione, sovraccarico di volume o proteinuria non è chiaro. Per la maggior parte dei pazienti, si consiglia generalmente una leggera restrizione di sodio di 2,3 g/die (5,75 g/die di sale [NaCl]). Un'eccezione è il paziente con nefropatia da perdita di sali (tabella 2). Non è raccomandata una riduzione <1500 mg/die (cioè sale <3 g/die). Infatti, l'assunzione di un bassissimo contenuto di sodio è stata associata ad un aumento della mortalità.Nello studio Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) di 101.945 persone in 17 paesi, rispetto al range di riferimento dell'escrezione di sodio stimata da 4 a 5,99 g/die, un'escrezione di sodio stimata inferiore a 3 g/die è stata associata ad un aumento rischio di esito composito di morte o evento cardiovascolare (odds ratio [OR] 1,27, IC 95% 1,12-1,44). Nello stesso studio, un'assunzione di sodio molto elevata superiore a 6 g / die è stata associata a un rischio maggiore di morte o evento cardiovascolare del 15% [44]. Tra i pazienti con insufficienza renale cronica, i benefici della restrizione salina possono comprendere i seguenti:

  • abbassamento della pressione sanguigna (BP);
  • progressione più lenta verso la malattia renale allo stadio terminale (ESRD);
  • migliore outcome cardiovascolare.

Intake di potassio

L'assunzione di potassio nella dieta deve essere personalizzata in base alla potassiemia. In generale, la restrizione di potassio non è richiesta fino a quando l' eGFR non diminuisce a <30 mL/min/1,73 m2. Tuttavia, esiste una variabilità tra i pazienti e alcuni pazienti con eGFR più elevati e che assumono inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) o bloccanti del recettore dell'angiotensina (ARB) richiederanno una restrizione del potassio per mantenere un normale siero di potassio. Le linee guida della National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) raccomandano l'assunzione di potassio tra 2 e 4 g / giorno (51-102 mEq / giorno) per i pazienti con CKD stadi 3-4 (es. EGFR 30-59 mL/min/1,73 m2), pur non raccomandando alcuna restrizione per quelli nelle fasi precedenti della CKD. Tuttavia, le raccomandazioni dietetiche sul potassio devono essere personalizzate in base al livello di eGFR e ai livelli sierici di potassio. L'Institute of Medicine raccomanda l'assunzione di potassio di almeno 4,7 g/die (120 mEq / die) in adulti apparentemente sani per abbassare la pressione sanguigna (BP) [45], attenuare gli effetti del sale e ridurre il rischio di calcolosi renali e riduzione della densità minerale ossea. Studi osservazionali nella popolazione generale suggeriscono che una maggiore assunzione di potassio era associata a una bassa pressione sistolica [46] e un minor rischio di ictus. Inoltre, negli studi trasversali, una maggiore assunzione di potassio nella dieta è stata associata a una migliore densità minerale ossea nelle donne in premenopausa, perimenopausa e postmenopausa, nonché negli uomini più anziani [47].Allo stesso modo, negli studi longitudinali, una maggiore assunzione di potassio nella dieta è stata associata a una riduzione significativamente inferiore della densità minerale ossea [48]. Non ci sono studi clinici controllati per valutare l'effetto del potassio nella popolazione CKD.

Intake di calcio

La linea guida (KDOQI) Initiative Quality Initiative (2000) per la malattia renale suggerisce di limitare l'assunzione totale di calcio (sia dietetica che terapeutica) a 1500 mg/die [49]. La supplementazione di calcio da 2 a 4 g/die provoca la soppressione dei livelli di ormone paratiroideo nella CKD avanzata [50]. Tuttavia, in uno studio sull'omeostasi del calcio, sia i soggetti normali che i pazienti con insufficienza renale cronica di stadio 3 e 4 in stadio avanzato presentavano un bilancio di calcio leggermente negativo o neutro in una dieta di calcio da 800 mg. Gli individui con funzione renale conservata presentavano un modesto bilancio positivo di calcio con la dieta da 2000 mg, mentre i pazienti con insufficienza renale cronica nella stessa dieta presentavano un marcato bilancio positivo di calcio. Inoltre, un aumento dell'assunzione di calcio riduceva significativamente 1,25-diidrossi-vitamina D e i livelli paratormone, ma non alterava la concentrazione sierica di calcio [51]. Questi dati suggeriscono che una dieta di 2000 mg/die di calcio nei pazienti con insufficienza renale cronica può determinare un bilancio positivo del calcio, con conseguente deposito nei tessuti e calcificazione metastatica.

Intake di fosforo

Per gli adulti sani, l'Istituto di medicina raccomanda un apporto alimentare di fosforo al di sotto di 700 mg / die [52]. Concentrazioni sieriche più elevate di fosforo sono state associate ad un aumentato rischio cardiovascolare, sia nella popolazione generale che in quella CKD [53]. L'associazione tra i livelli sierici di fosforo e il rischio cardiovascolare è indipendente dall'eGFR e da altri fattori di rischio di malattie cardiovascolari, anche a concentrazioni di fosforo leggermente aumentate. I possibili meccanismi alla base dell'aumentato rischio cardiovascolare comprendono la calcificazione vascolare accelerata e la rigidità arteriosa e l'induzione del fattore di crescita dei fibroblasti (FGF) 23, che è stata implicata nello sviluppo dell'ipertrofia ventricolare sinistra [54]. L'FGF-23 è anche associato ad un aumentato rischio di malattia coronarica, insufficienza cardiaca e mortalità cardiovascolare indipendentemente dai tradizionali fattori di rischio cardiovascolare e dalla funzione renale [55]. Poiché il fosfato inorganico ha una biodisponibilità molto più elevata rispetto al fosfato organico, le fonti ricche di fosfato inorganico come gli alimenti altamente trasformati dovrebbero essere evitate il più possibile. Il fosfato organico (cioè proveniente da alimenti non trasformati) deve essere idrolizzato enzimaticamente nell'intestino prima che possa essere assorbito. Al contrario, gli alimenti altamente concentrati in fosfato inorganico facilmente assorbibile, come i conservanti usati nei pasti trasformati e precotti, provocano un assorbimento molto maggiore del fosforo. Il carico dietetico di fosfato è strettamente correlato al contenuto proteico. l'uso delle proteine di origine vegetali può essere utile per controllare il carico di fosforo Le fonti vegetali hanno la biodisponibilità più bassa di fosforo, con cereali che producono solo il 50 percento di biodisponibilità di fosforo [56].

Apporto calorico

Per pazienti con eGFR <60 mL / min / 1,73 m2 è raccomandato un apporto calorico da 30 a 35 kcal/kg/ die [49]. Il grasso dovrebbe essere limitato a <30% dell'apporto energetico giornaliero, con grassi saturi limitato a <10 % di energia. Tra i pazienti con insufficienza renale cronica, l'obesità è associata allo sviluppo e alla progressione di eventi cardiovascolari [57] e mortalità [58]. Studi osservazionali suggeriscono che un indice di massa corporea più elevato (BMI) e adiposità centrale sono anche fattori di rischio indipendenti per la progressione della CKD e l'incidenza di ESRD [59]. Il meccanismo attraverso il quale l'obesità può aumentare la progressione della CKD non è noto. Le anomalie emodinamiche osservate negli individui obesi includono iperfiltrazione glomerulare [60], aumento della pressione venosa renale [61] e ipertrofia glomerulare [62]. Le diete che contengono grassi e carboidrati eccessivi sono associate a un processo infiammatorio accelerato e allo stress ossidativo nell'endotelio, che porta all'aterosclerosi [63]. La perdita di peso porta a un migliore controllo della pressione arteriosa (BP) [64] e alla riduzione dell'iperfiltrazione e della proteinuria [65].Poiché l'ipertensione, l'iperfiltrazione e la proteinuria sono tutti fattori di rischio per la progressione della malattia renale cronica, ciò suggerisce che la perdita di peso nei pazienti obesi con malattia renale cronica può rallentare la progressione della malattia renale. Ulteriori dati a supporto della limitazione dell'apporto calorico in eccesso nella popolazione con insufficienza renale cronica comprendono:

  • L'assunzione elevata di zuccheri e l'assunzione di grassi saturi sono associati all'albuminuria negli studi trasversali [66].
  • Nello Nurse's Health Study, un modello dietetico occidentale caratterizzato da un maggiore apporto di carni rosse e lavorate, cereali raffinati, dolci e dessert era associato a ad un aumento moderato di albuminuria e rapido declino dell'eGFR ≥3 mL/min/1,73 m2 all'anno [67]. Al contrario, sempre nel Nurse's Health Study, la dieta DASH (maggiore assunzione di frutta, verdura, legumi, pesce, pollame e cereali integrali) non era associata ad un aumento moderato dell'albuminuria e presentava un rischio inferiore di rapido declino dell'eGFR  [68].
  • Uno studio prospettico di coorte di 15 anni ha dimostrato che il raddoppio dell'apporto energetico relativo, non dell'IMC, è associato ad un aumentato rischio di mortalità del 48 % in quelli con eGFR <60 mL/min/1,73 m2 [69].

Anche se mancano dati provenienti da studi interventistici randomizzati, evitare un'eccessiva assunzione calorica potrebbe ridurre il rischio di progressione della malattia renale e mortalità cardiovascolare negli individui con insufficienza renale cronica.

Intake di fibra consigliata

L'assunzione giornaliera raccomandata di fibre per i pazienti con insufficienza renale cronica con eGFR ≤60 mL/min/1,73 m2 è compresa tra 5 e 38 g/die, la stessa della popolazione generale. La fibra alimentare è la forma non digeribile di carboidrati e lignina. Alcune delle migliori fonti di fibre alimentari sono fagioli e piselli, ma includono anche noci, frutta e cereali integrali. La logica alla base della raccomandazione sull'assunzione di fibre nella dieta è basata su numerosi studi clinici per dimostrare effetti protettivi contro le malattie cardiovascolari, diabete mellito, cancro e mortalità per tutte le cause. Anche se i sono dati limitati, l'assunzione di fibre alimentari sembra fornire benefici simili, se non maggiori, nella popolazione con insufficienza renale cronica:

  • Un'analisi dei dati del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) -III (inclusi 14.543 partecipanti e 5,8% con eGFR <60 mL/min/1,73 m2), ha mostrato che, per ogni 10 g/die in più di assunzione totale di fibre, le probabilità di aumento della proteina sierica-reattiva C sono diminuite del 38% nei soggetti con insufficienza renale cronica e dell'11% in quelli senza malattia renale [70]. Inoltre, l'assunzione di fibre nella dieta era inversamente correlata alla mortalità solo nei soggetti con insufficienza renale cronica, suggerendo che l'assunzione di fibre potrebbe essere più importante per gli individui con insufficienza renale cronica.

Sulla base dei dati disponibili e dell'estrapolazione dalla popolazione generale, pertanto, l'assunzione di fibre è probabilmente protettiva contro la progressione e la mortalità della CKD e ogni sforzo dovrebbe essere fatto per incoraggiare un maggiore apporto di fibre nella popolazione CKD. Poiché frutta e verdura sono ricche di potassio, in molti pazienti con insufficienza renale cronica l'assunzione è limitata. Tuttavia, frutta e verdura a basso contenuto di potassio potrebbero essere consumate con moderazione. Le raccomandazioni nutrizionali generali sono descritte nella tabella (tabella 3).

Sintesi e raccomandazioni

  • La dieta ottimale per i singoli pazienti con CKD varia in base all'eGFR), al tipo di malattia renale (ad es. proteinurico o non proteinurico) e alla presenza di altre comorbilità come ipertensione o insufficienza cardiaca. Per la maggior parte dei pazienti con insufficienza renale cronica, la dieta ottimale è simile alla dieta Diet Approaches to Stop Hypertension (DASH), composta da frutta, verdura, legumi, pesce, pollame e cereali integrali.
  • Non ci sono limitazioni dietetiche per i pazienti con eGFR ≥60 mL/min/1,73 m2. Tali pazienti devono seguire le stesse raccomandazioni dietetiche della popolazione generale.
  • Tra i pazienti con eGFR <60 mL/min/1,73 m2 che non sono in dialisi e non nefrosici, limitiamo l'assunzione giornaliera di proteine a circa 0,8 g/kg/die. Una modesta restrizione proteica può rallentare la progressione della malattia renale cronica ed è associata ad altri benefici tra cui riduzione dell'azoto ureico nel sangue, tossine uremiche, riduzione del carico acido e riduzione dell'assunzione di fosforo. Una dieta ricca di proteine da fonti vegetali può essere utile tra i pazienti con insufficienza renale cronica.
  • Non è nota l'assunzione ottimale di sale nella dieta:
  • tra i pazienti con eGFR <60 mL/min/1,73 m2 che hanno ipertensione, sovraccarico di volume o proteinuria, è raccomandata l'assunzione di sodio <2 g/die (5 g/ die di sale).
  • tra i pazienti con eGFR ridotto che non presentano ipertensione, sovraccarico di volume o proteinuria, la restrizione di sodio è meno severa a 2,3 g/die (5,75 g/die di sale [NaCl]).
  • L'assunzione di potassio nella dieta deve essere personalizzata in base al potassio sierico. In generale, la restrizione di potassio non è richiesta fino a quando l'eGFR non scende a <30 mL/min/1,73 m2.
  • Tra tutti i pazienti con eGFR <60 mL/min/1,73 m2, limitiamo l'assunzione totale di calcio (sia dietetica che terapeutica) a 1500 mg/die. Alcuni clinici preferiscono un obiettivo più rigoroso di ≤1000 mg/die. I dati suggeriscono che una dieta di 2000 mg/die di calcio nei pazienti con insufficienza renale cronica può causare un bilancio di calcio positivo, con il calcio in eccesso depositato nei tessuti, con conseguente calcificazione metastatica
  • Non è noto l'assunzione ottimale di fosforo nella dieta. Tra i pazienti con una normale concentrazione sierica di fosfato, l'assunzione di fosforo nella dieta raccomandata è< 0,8/1 g/die. Fonti ricche di fosfato inorganico, come alimenti altamente trasformati, dovrebbero essere evitate il più possibile.
  • Tra i pazienti con eGFR <60 mL/min/1,73 m2, è raccomandato un apporto calorico da 30 a 35 kcal/kg/die. Un indice di massa corporea più elevato (BMI) e adiposità centrale sono fattori di rischio indipendenti per ESRD, eventi cardiovascolari e mortalità.
  • Il grasso dovrebbe essere <30% dell'apporto energetico giornaliero, con grassi saturi <10% di energia.
  • L'assunzione giornaliera raccomandata di fibre per i pazienti con insufficienza renale cronica con eGFR <60 mL/min/1,73 m2 è da 5 a 38 g/die, il che è lo stesso della popolazione generale.
  • . Vale la pena ricordare che, secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, l’apporto proteico adeguato per la popolazione generale è di 0,8 g/kg/die [71]: nei paesi occidentali ed in Italia, tuttavia, l’apporto reale tende ad essere ben più alto di quello suggerito.

Bibliografia

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