Dialisi domiciliare un modo diverso di assistere a domicilio: modelli confronto
Coordinatore FF Vincenzo Ferreri - Referente regionale Campania

L’evoluzione della dialisi domiciliare ha segnato le principali tappe della storia della terapia sostitutiva dell’uremia cronica. Dalle origini in cui l’emodialisi domiciliare  era un’alternativa alla morte, alla diffusione della dialisi peritoneale, al sogno del trapianto, alle profonde modificazioni della società e della politica dei trattamenti, con una drastica riduzione della dialisi a casa, si giunge al momento attuale, nel quale, sotto la pressione di una crisi globale, si riscoprono i vantaggi clinici, riabilitativi ed economici della dialisi domiciliare. Nell’ambito di differenti soluzioni organizzative, si sottolinea, accanto ad una maggiore sopravvivenza e una qualità di vita superiore,la necessità etica di offrire tutti i trattamenti a tutti i pazienti e di disporre di programmi di istruzione dedicati, che ripropongano a medici ed infermieri, e non solo ai pazienti, le modalità e l’approccio all’autogestione, alla presa di possesso della malattia da parte dei pazienti. Nuove macchine più semplici, soluzioni tecniche più agili ed incentivi economici possono rafforzare le motivazioni e semplificare i problemi; il momento di un impiego congiunto, per un potenziamento della dialisi peritoneale ed una rinascita dell’emodialisi domiciliare inizia a maturare nel nostro Paese. Ma la metodica stenta a decollare, viene ancora prescritta in misura di gran lunga inferiore rispetto a quella extracorporea, che si fa prevalentemente in ospedale o in ambulatori specialistici dedicati 3 volte a settimana. E i numeri restano sbilanciati a favore di quest’ultima: ad oggi in Italia, secondo i dati del Registro nazionale voluto e gestito dalla Società italiana di nefrologia (Sin), su un totale di circa 45 mila pazienti in trattamento dialitico, intorno a 4.500 utilizzano la peritoneale, cioè solo il 10% della popolazione in dialisi. La Dialisi Peritoneale è un trattamento sostitutivo dell’insufficienza renale cronica terminale alternativo all’emodialisi con caratteristiche estremamente diverse.

Le caratteristiche della dialisi peritoneale

La prima peculiarità di questo trattamento è che si tratta di una terapia domiciliare che il paziente può eseguire a casa propria dopo un periodo di preparazione ed educazione eseguito presso il centro dialisi di riferimento. Il meccanismo depurativo è endogeno in quanto si sfrutta una membrana naturale presente in addome come agente filtrante che viene a contatto con un liquido dializzante introdotto nella cavità peritoneale attraverso un Catetere.

Il sistema dialitico peritoneale è dunque costituito da:

  • cavità addominale
  • membrana peritoneale
  • catetere peritoneale
  • liquido dializzante.

Il Peritoneo è una membrana continua di grandi dimensioni, che riveste l’intera parete della cavità peritoneale (peritoneo parietale) e i visceri addominali (peritoneo viscerale). Forma diverse “lamine” che si riflettono e collegano gli organi addominali tra loro. Le principali sono: il mesentere, che consente il libero movimento delle anse intestinali impedendo strozzamenti; il grande omento e il piccolo omento. La membrana peritoneale è costituita dall’Endotelio Capillare, Mesotelio e Interstizio. In dialisi peritoneale la rimozione dei soluti viene “ostacolata” da queste strutture anatomiche. I meccanismi depurativi dal punto di vista fisico-chimico sono gli stessi implicati nel trattamento emodialitico: diffusione, ultrafiltrazione e convezione. In realtà, in dialisi peritoneale, gran parte dei processi di scambio dei soluti tra i vasi sanguigni (principalmente capillari con flusso 60-70ml/min) della membrana e il liquido di dialisi, avviene per diffusione, ovvero per gradiente di concentrazione e solo in minima parte per convezione. Per introdurre il liquido nella cavità peritoneale è necessario posizionare un catetere peritoneale, un tubo che deve rispondere a determinate caratteristiche quali biocompatibilità, compatibilità chimica con le soluzioni disinfettanti, calibro che consenta rapidità di scambio del liquido in ingresso e in uscita, efficace barriera agli agenti infettivi, facilità di impianto, costo contenuto. Il catetere peritoneale è costituito da tre segmenti:

  • esterno: porzione che fuoriesce dal sito di inserzione e giunge al raccordo di connessione con la sacca del liquido;
  • intramurale: porzione cuffiata che dal peritoneo giunge all’emergenza cutanea;
  • intraperitoneale: porzione posta nella cavità peritoneale costituita da numerosi fori.

Il più utilizzato è il catetere di Tenckhoff, realizzato in silicone, biocompatibile, flessibile, di lunghezza variabile dotato di due cuffie in Dacron, che hanno lo scopo di ancorare il catetere ai tessuti e costituire una barriera all’ingresso di germi. Il posizionamento avviene con procedura chirurgica, che può essere classica o in laparoscopia. Prima di procedere all’intervento è di fondamentale importanza la fase preparatoria, che presuppone un’attenta valutazione:

  • esame dell’addome per escludere patologie pregresse che potrebbero ostacolare il posizionamento o compromettere la funzionalità della membrana (cicatrici, stati infiammatori, ernie ecc.);
  • il punto di uscita (exit site) non deve corrispondere alla cintura e deve essere ben visibile dal paziente.

Dopo l’inserimento viene effettuato un periodo detto Break-in, che va dall’inserimento del catetere peritoneale fino all’inizio del trattamento dialitico. In questa fase l’infermiere valuta la pervietà e il buon funzionamento del catetere attraverso la somministrazione intraperitoneale di una soluzione dializzante sotto forma di lavaggi effettuati solitamente in 3°, 6° e 9° giornata dall’intervento chirurgico e una volta alla settimana fino all’inizio del trattamento dialitico. Inoltre effettua la medicazione dell’Exit Site secondo i protocolli in uso. In questa fase l’infermiere pianifica e mette in atto l’educazione terapeutica alla persona, che riguarda principalmente le norme igienico-comportamentali e l’autocura dell’emergenza cutanea, che avverrà successivamente nella fase di training al trattamento dialitico. I sistemi e le soluzioni dializzanti devono avere le seguenti caratteristiche:

  • sistema a doppia sacca: sacca contenente liquido fresco, sacca vuota per la raccolta del dialisato, raccordo di connessione a Y;
  • entrambe le sacche devono essere trasparenti per controllare le soluzioni sia in ingresso (liquido fresco) che in uscita (soluzione satura);
  • tutte le soluzioni dializzanti contengono: elettroliti, tamponi, agente osmotico (generalmente glucosio o polimeri del glucosio), in certi casi aminoacidi;
  • le soluzioni hanno la funzione di rimuovere i soluti tossici, equilibrio elettrolitico, rimozione liquidi in eccesso, equilibrio acido base, supporto nutrizionale.

Il trattamento dialitico si può effettuare con due modalità:

  • metodica manuale CAPD
    (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis): si effettua con una frequenza che varia da 3 a 5 volte durante la giornata dopo uno stazionamento di almeno 4 ore. Nel periodo di stazionamento il paziente è libero di muoversi e di svolgere le normali attività di vita quotidiana.
  • metodica automatizzata APD
    (Automatic Peritoneal Dialysis): si effettua lo scambio di liquido con l’utilizzo di una apparecchiatura durante la notte mentre il paziente dorme.

L’apparecchiatura viene programmata a seconda della prescrizione dialitica ed effettua diversi cicli ciascuno dei quali è costituito da:

  • infusione di liquido fresco
  • stazionamento o sosta
  • drenaggio del liquido saturo.

Sia per la CAPD che per la APD esistono diverse metodiche a seconda della prescrizione che risponde alle caratteristiche della membrana peritoneale e quindi è sempre un trattamento personalizzato.

Vantaggi e svantaggi della dialisi peritoneale

La dialisi peritoneale ha numerosi vantaggi:

  • è un trattamento domiciliare autogestito;
  • permette una maggiore autonomia, minori vincoli di orario, incide in misura minore sulla attività lavorativa;
  • mantiene la funzione renale residua più a lungo rispetto all’emodialisi;
  • è una dialisi più fisiologica;
  • il paziente soffre meno la sete;
  • costi molto ridotti rispetto all’emodialisi.

Tuttavia presenta anche alcuni svantaggi:

  • il catetere peritoneale rappresenta per molti un ingombro, antiestetico,
  • complicanze infettive
  • la durata dell’efficacia del trattamento può variare ed è limitata nel tempo
  • può dare obesità.

L’educazione terapeutica

L’infermiere ha un ruolo di primaria importanza in quanto ha la responsabilità di pianificare e attuare il programma educativo della persona fino al raggiungimento della completa autonomia del paziente nella gestione del trattamento dialitico. L’educazione terapeutica attuata dall’infermiere è finalizzata all’empowerment del paziente e permette di conoscere, comprendere, acquisire e mantenere le capacità e le abilità che gli consentono di convivere con la malattia e gestire la propria terapia autonomamente e in sicurezza. All’inizio del percorso educativo, l’infermiere stipula il “contratto” terapeutico con il paziente poiché non si tratta di un percorso unidirezionale con un rapporto up-down, ma illustra gli obiettivi del percorso che devono essere semplici e chiari e facilmente realizzabili, fornisce informazioni, favorisce l’apprendimento sia nei contenuti teorici che pratici riguardanti il trattamento dialitico, accompagna il paziente nella fase di “riorganizzazione” della vita in presenza del trattamento sostitutivo (orari, spazi, coinvolgimento dei familiari, ecc.). Il processo educativo è il punto focale per il successo del trattamento domiciliare e deve prevedere e garantire la continuità a lungo termine con periodici re-training per valutare e recuperare i contenuti e le abilità che si perdono nel tempo. L’emodialisi domiciliare ha una storia molto lunga, con fasi alterne di interesse e sviluppo. Integrandosi con la dialisi peritoneale, aumenta le opportunità di scelta dei pazienti rispetto alla propria malattia.

I vantaggi e le criticità dell'emodialisi domiciliare

Le prime esperienze di emodialisi domiciliare (HHD) risalgono agli inizi degli anni ‘60 con tecniche e apparecchiature rudimentali sia negli Stati Uniti che in Europa. Dopo un’iniziale spinta, dagli anni ’70 si assiste ad un lieve declino dovuto, da una parte, all’avvento della dialisi peritoneale come trattamento ad hoc per le terapie sostitutive domiciliari, dall’altra, all’evoluzione e alla crescita del trapianto renale. Si assiste quindi ad una fase di stallo fino alla metà degli anni ’90, in cui sembra esserci una ripresa della metodica a seguito dei risultati di alcuni trials che ne dimostravano l’efficacia in termini di sopravvivenza e di qualità della vita. Tuttavia le apparecchiature e i sistemi di monitoraggio necessitavano di un adeguamento tecnologico importante per favorirne l’installazione a domicilio; diventava sempre più necessario semplificare i processi di educazione terapeutica del paziente e del caregiver e limitare le eventuali complicazioni che potevano verificarsi. Dagli anni 2000 l’interesse intorno a questo approccio è in crescita grazie allo sviluppo di apparecchiature sempre più “maneggevoli”, ai risultati di numerosi studi che ne attestano i benefici clinici, psico-sociali ed economici, ma anche ad un cambiamento culturale che vede il malato non più come soggetto passivo, ma come persona che partecipa attivamente al processo di cura. È un paziente sempre più informato, che acquista competenze che riguardano la gestione della propria terapia, diventa quello che oggi definiamo ”paziente esperto”. Attualmente le dialisi domiciliari - sia peritoneale che trattamento emodialitico - sono costituite da sistemi tecnologici sicuri di alta qualità, supportati nei centri più avanzati dalla telemedicina e consentono alle persone affette da IRC di eseguire la terapia sostitutiva al proprio domicilio mantenendo buoni risultati clinici e garantendo loro una buona qualità della vita, laddove i programmi di educazione e supporto assistenziale consentano al paziente e alla famiglia di superare paure e barriere. Inoltre la terapia domiciliare è più “versatile” di quella ospedaliera, in quanto consente di variare la durata di ogni singolo trattamento, l’orario nell’arco della giornata e la frequenza settimanale a seconda delle esigenze cliniche e psico-sociali della persona. Molti studi hanno dimostrato che i trattamenti domiciliari migliorano i dati di sopravvivenza, il controllo dei parametri emodinamici e gli indici di adeguatezza dialitica, oltre che la qualità della vita rispetto ai pazienti che eseguono la dialisi in ospedale. Inoltre il trattamento domiciliare incide in misura minore sull’attività lavorativa o sulle attività di svago, come le vacanze. Altro aspetto non trascurabile è di tipo relazionale, poiché sembra che nei pazienti in dialisi presso la struttura ospedaliera più facilmente si sviluppi una dipendenza passiva verso gli operatori che innesca una sorta di impotenza. Tuttavia non mancano alcune difficoltà.

Le criticità della dialisi domiciliare

  • Educazione del paziente: i processi educativi in predialisi e l’educazione del paziente se in dialisi in urgenza spesso sono insufficienti e le informazioni circa l’opportunità della dialisi domiciliare sono inadeguate.
  • I pazienti poco informati non hanno interesse a intraprendere un percorso in cui non si sentono sicuri, hanno paura del cambiamento, si sentono sfiduciati, hanno la tendenza a delegare la terapia in una fase di fortissima depressione a causa di una condizione definitiva, cronica, da cui non guariscono. Hanno paura di sovraccaricare la famiglia di un ulteriore peso oltre che della malattia stessa. approcciarsi con una metodica sembra complessa e difficile da imparare.
  • Il periodo di addestramento è piuttosto lungo  per l’HHD e deve essere effettuato da infermieri esperti dedicati e in molti centri gli infermieri sono in forte carenza di organico rispetto al numero dei pazienti in dialisi. Per queste ragioni, pur mantenendo la gestione degli accessi vascolari, si affida il percorso di addestramento del paziente alle ditte fornitrici delle apparecchiature.

Vi sono diverse interpretazioni della dialisi domiciliare da parte dei nefrologi, nel senso che alcuni prediligono la dialisi peritoneale in opposizione all’emodialisi domiciliare e viceversa. Alcuni pensano che la dialisi peritoneale sia un sistema più semplice e quindi da prediligere come prima scelta, altri vedono l’emodialisi domiciliare come risorsa per avanzare nei processi di deospedalizzazione. In realtà le due metodiche non sono in contrapposizione, ma possono essere integrate e aumentano le opportunità di scelta dei pazienti rispetto alla propria malattia.

L’esperienza campana

In tutta la Campania sono poco piu di 5000 i pazienti dializzati. I centri pubblici seguono circa 750 pazienti,di cui circa 150 in dialisi domiciliare (peritoneale ed emodialisi). Nella mia realtà L’u.o.c. di nefrologia e dialisi OO.RR.Area Stabiese Aslnapoli3sud , abbiamo in carico 20  sono seguiti in dialisi peritoneale.

  • Il 40% pratica la metodica manuale CAPD(Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis)
  • Il 60 % pratica la metodica automatizzata APD (Automatic Peritoneal Dialysis):   
  • Il modello organizzativo Aslnapoli3sud

 

Addestramento del paziente e/o di un eventuale caregiver

  • La DP è un trattamento domiciliare che il paziente, con eventuale ausilio di caregiver, esegue nel proprio ambiente domestico dopo training effettuato dal personale medico ed infermieristico della Unità di Nefrologia e Dialisi. Eventualmente l' addestramento del paziente e/o del caregiver  può essere eseguito a domicilio da personale infermieristico addestrato dell'UO di Nefrologia o della ditta fornitrice che normalmente fornisce gratuitamente tale supporto.
  • Prima dell'inizio della DP è auspicabile una visita degli ambienti che saranno adibiti al trattamento e quelli adibiti alla conservazione del materiale (la fornitura è generalmente mensile).
  • Per l'educazione al trattamento si fornisce al paziente materiale informativo cartaceo.

Follow up nefrologico

Il paziente in DP viene sottoposto ad una visita entro due settimane dall'inizio della dialisi peritoneale e almeno ogni mese successivo. Il paziente viene seguito in regime di ADO  (assistenza domiciliare ospedaliera) periodicamente dallo staff medico infermieristico del Centro di Nefrologia al di fuori dell’orario di servizio,gli accessi domiciliari vengono opportunamente documentati dalla rilevazione elettronica(BUDGE) e con apposita modulistica . Ulteriori visite di controllo non programmate si effettuano in  caso di comparsa di complicanze acute. In ciascuna visita si valuta il peso corporeo, pressione arteriosa,e volumi di ultrafiltrazione raggiunti con ogni scambio. Lo stato di volume del paziente è valutato mediante l'esecuzione di Bioimpedenziometria, ecocardiografia, RX torace e dosaggio del proBNP sierico. Si valuta inoltre la comparsa di sintomi uremici, l'anemia, l'equilibrio acido-base, il metabolismo calcio-fosforo-PTH, alterazioni elettrolitiche. Mensilmente, si controlla l'efficienza dialitica mediante l'esecuzione dei dosaggi di urea nel siero e nel dialisato per il calcolo del KtV ottenuto con la dialisi secondo la seguente formula:

La valutazione della strategia dialitica deve tener presente le caratteristiche di permeabilità del peritoneo, che può essere valutata attraverso il Peritoneal Equilibration Test (PET), che mediante un test della durata di 4 ore permette di valutare la permeabilità della membrana ai soluti di piccole dimensioni (es. urea, glucosio, etc) e la capacità di ultrafiltrazione della membrana peritoneale in seguito ad uno stimolo osmotico elevato. Il PET va valutato entro 8-12 settimane dall’inizio della terapia e poi con cadenza stabilita dal clinico, in genere ogni 12 mesi.

La cronicità e la telemedicina

L’evoluzione della dinamica demografica della popolazione,caratterizzata da una quota crescente di ultra65 ,da l’incremento del numero delle patologia croniche,e le conseguenti modifiche dei bisogni di salute della popolazione ,stanno cambiando notevolmente il mondo della cronicità. Per fare fronte a tali cambiamenti,e necessario di pensare a differenti modalità di assistenza per questa particolare categoria di pazienti. Oggigiorno,linee guide come il Piano Nazionale Della Cronicità 2016 e le linee di Indirizzo nazionali della Telemedicina,evidenziano proprio tali esigenze ed delineano attività cardine per l’ottimizzazione di tale processo. L’obiettivo di cura di un paziente cronico,non potendo essere la guarigione della patologia deve riguardare il miglioramento del quadro clinico e funzionale,la minimizzazione della sintomatologia,la prevenzione della disabilità e il miglioramento della qualità di vita del paziente. La nuova modalità di assistenza al paziente cronico si deve basare su alcuni punti essenziali:

  • Il primo è la “deospedalizzazione”,ossia trattare il paziente cronico nel setting domiciliare incrementando la terapia domiciliare come la dialisi peritoneale,che espone l’organismo ad un minore stress emodinamico,garantendo un buon controllo della anemia,della funzione renale residua,con un minore rischio dei disturbi del ritmo cardiaco,senza l’implementazione di un accesso vascolare.
  • Il secondo e “la personalizzazione della cura”che pone il paziente al centro con la sua patologia e le sue esigenze in toto,al fine di facilitargli la convivenza con la patologia e di migliorargli lo stato di salute e di qualità della vita.
  • Infine,il terzo è l’implementazione di servizi di”Telemedicina”perché l’innovazione tecnologica può contribuire ad una riorganizzazione dell’assistenza,favorendo il passaggio del fulcro dell’assistenza dall’ospedale al territorio. I servizi di telemedicina,e più nello specifico quelli del tele monitoraggio,sono da intendersi come una modalità di erogazione di servizi di assistenza sanitaria,in situazioni dove il medico e il paziente non si trovano nella stessa località(banalmente paziente in casa e medico in ospedale).Ciò comporta la trasmissione sicura di informazioni e dati di carattere medico tra il paziente e medico per la prevenzione,la diagnosi ,il trattamento e il successivo controllo del paziente.

La dialisi domiciliare offre al paziente la possibilità di effettuare la terapia nel suo ambiente abituale,di mantenere la propria indipendenza,incrementando notevolmente la qualità della vita di quest’ultimo,rispondendo oltre alle necessità imposte dalla terapia dialitica anche alle necessità di registrazione giornaliera di alcuni parametri vitali. I recenti progressi nel campo della telemedicina hanno fornito una seri di strumenti utili per il controllo da remoto di tali parametri Tali strumenti offrono la possibilità di collezionare dati in maniera dettagliata ,di avere un paziente con una maggiore aderenza al proprio piano di cura ed una maggiore consapevolezza del proprio stato di salute. A tal proposito nella nostra unita operativa,primi ed unici per adesso, in Campania  utilizziamo il telemonitoraggio Doctor Plus e la piattaforma Shresource Homechoice Claria.

Il Doctor Plus consta di un kit di misurazione a casa del paziente:

  • Bilancia pesa persona bluetooth
  • Misuratore elettronico della pressione
  • Pulsossimetro elettronico
  • Telehealth hub automatico
  • Telehealth web portal

Il Doctor Plus Standard consente di tenere monitorati in tempo reale tutti i parametri vitali del paziente (peso,p.a.,saturimetria ed eventuale glicemia), di modificare le prescrizioni dei farmaci(antiipertensivi,diuretici…) di personalizzare la dieta del paziente in funzione del peso e della pressione, di tenere monitorato il trattamento dialitico attraverso il sistema Sleep Safe Harmony,di personalizzare la terapia dialitica, di incrementare l’autonomia del paziente, di fornire una risoluzione rapida delle problematiche cliniche e operative. Doctor Plus si avvale di una centrale servizi (uno staff composto da infermieri specializzati)  che ha il compito di

  • monitorare 12/24 h e 6/7 giorni i parametri vitali dei pazienti
  • contattare,educare il paziente in base agli alert concordati con il nefrologo
  • sollecitare l’intervento del medico se necessario
  • verificare l’aderenza al piano di cura
  • migliorare la compliance del paziente
  • prevenire le problematiche

La Homechoice Claria, grazie alla comunicazione con la piattaforma di connettività su web Sharesource, consente al medico nefrologo di accedere alle informazioni sui trattamenti eseguiti a casa dal paziente direttamente dal pc del centro dialisi, da un tablet o smartphone. Grazie ad una interfaccia molto intuitiva egli può monitorare l’evoluzione della terapia in qualsiasi momento della giornata e verificare in modo più tempestivo l’eventuale verificarsi di anomalie cliniche significative. Grazie al nuovo sistema, il paziente può sentire maggiore fiducia nell’eseguire il trattamento peritoneale domiciliare, potendolo preferire alla terapia emodialitica ospedaliera tre volte a settimana. I primi dati evidenziano un approccio alle cure maggiormente proattivo da parte del nefrologo, potenziale risparmio di risorse sanitarie e una maggiore confidenza del paziente. Grazie ai dati tempestivi e accurati e alla capacità di modificare il programma del dispositivo da remoto, Sharesource può aiutare a innalzare gli standard di cura al paziente. Il medico può consultare attraverso la piattaforma Sharesource un quadro di sintesi dei recenti trattamenti di tutti i propri pazienti. È progettato per consentire di verificare rapidamente quali pazienti necessitino di attenzione e quali stiano dializzando adeguatamente. Il centro di dialisi può impostare avvisi personalizzati per la notifica automatica di situazioni specifiche o di eventi che si verificano nel corso del trattamento. Quando si verifica un evento, Sharesource visualizza un avviso per quel paziente sulla schermata del trattamento .il sistema è progettato per consentire di tenere traccia in modo semplice di specifici problemi che possono verificarsi durante il trattamento dialitico domiciliare

Nella nostra realtà nell’attuazione del decreto N.32 del 25 marzo 2019 Regione Campania, per migliorare ‘assistenza del paziente in dialisi peritoneale si è proceduto alla stesura del percorso diagnostico terapeutico asistenziale della dialisi peritoneale

Il Protocollo Diagnostico, Terapeutico Assistenziale (PDTA) è uno strumento di governo dei processi produttivi ospedalieri dal punto di vista clinico, assistenziale ed organizzativo pensato per migliorare la gestione del paziente con specifiche malattie. Per il paziente, il Percorso Assistenziale è il “cammino” che egli percorre all’interno del SSR, utilizzando piani di cura multiprofessionali e multidisciplinari, che identificano la migliore sequenza di attività necessarie a raggiungere gli obiettivi di salute. In tal senso il PDTA deve prevedere che “le persone giuste” facciano “le cose giuste”, nella “sequenza giusta”, “nel tempo giusto”, “nel posto giusto”, con “il giusto esito”, e nella prioritaria considerazione del “bisogno di salute del paziente”. Obiettivo principale di ogni PDTA è assicurare la centralità del paziente nell’ambito del percorso, facendo sì che ogni attività sia dinamica, facilitando l’accesso alle cure da parte del malato e garantendogli, di fatto, la “prossimità” delle soluzioni per ogni step assistenziale previsto.

Bibliografia

  1. DCA n.103 /2018
  2. Burc Regione Campania
  3. Ministero della Salute (Telemedicina Linee Nazionali, PNC)
  4. www.sin-RIDT.org
  5. OMS
  6. Giornale di Tecniche Nefrologiche e Dialitiche anno XIII n 1
  7. www.nephromeet.com

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