Le Competenze Avanzate in Nefrologia
Apuzzo Luigi – Matera

La parola Competenza deriva dal tardo latino competentia, sostantivo di competere (cum, insieme, più petere, dirigersi verso, cercare di avere, aspirare).  Essa indica un percorso di Incontri, per convergere al medesimo punto, concordare. Indica cosa spetta a chi,  cosa è applicabile, la padronanza di se stesso, l’essere adatto, capace di Competere. Negli anni abbiamo avuto molti autori che hanno esplicitato il concetto di competenza:

  • “l’attributo della personalità, inteso come nucleo centrale stabile del soggetto, composto da conoscenze, capacità ed esperienze finalizzate” (Levati, 1998)
  • “l’insieme delle risorse messe in gioco dal soggetto nell’affrontare il compito lavorativo alla luce della relazione fra le caratteristiche del soggetto e le caratteristiche del compito” (Bresciani, 1997)
  • “conoscenza, esperienza, atteggiamenti e caratteristiche personali esibite da un individuo" (Krogh, Ross, 1996)
  • “l’insieme delle strategie e dei metodi adottati per mettere in relazione le proprie capacità operative con le richieste dell’ambiente” (Sarchielli, 1996)
  • “la qualità professionale di un individuo in termini di conoscenze, capacità e abilità, doti professionali e personali” (Quaglino, 1990)
  • “capacità dimostrata di svolgere uno specifico compito” (Borthwick, 1993)

La analisi delle competenze, come si evince anche dagli anni nei quali sono stati emanate le definizioni dei diversi autori, avviene cospicuamente a partire dagli anni 90, dove avviene un intenso percorso di analisi delle competenza, soprattutto in ambito manageriale e della formazione. Nel decennio successivo avviene un consolidamento di tale analisi. Ci si ritrova contemporaneamente due scuole di studio e analisi delle competenze, la scuola Americana con la presenza di esponenti come i coniugi Spencer e di R.E. Boyatzis, e la scuola francese con un suo esponente di spicco, G. Le Boterf. Negli ultimi 20 anni il termine “competenze” ha acquisito una forte importanza anche in Italia, arrivando con un ritardo sulle teorie degli anni 70 sviluppatesi soprattutto in America e in Francia grazie all’impegno di alcuni autori (Mc Clelland e Levy-Leboyer) . Come detto nel nel decennio successivo si è assistito a un ampliamento del concetto. In Francia si arriva a teorizzare che la competenza è frutto di tre componenti che devono essere in completa iterazione tra loro, il Savoir agir, quindi essere in possesso di determinate capacità tecnico – teoriche, il Pouvoir agir, quindi essere in un contesto che permetta la esplosione delle proprie competenze, e il Vouloir agir, inteso come motivazione, asse portante che sprona comportamenti competenti. L’autore americano Boyatzis afferma che la competenza è:  “una caratteristica individuale intrinseca che è causalmente collegata a una performance efficace e superiore in una mansione”, ponendo un’importante collegamento tra “competenza e prestazione ”, al fine del raggiungimento di performance superiori (best perfoming), con conseguente miglioramento della qualità degli interventi erogati. Ancora una volta in America, i coniugi Spencer danno la loro definizione di competenza, alla quale anche nel nostro Paese si fa spesso riferimento: “Una competenza può essere definita come una caratteristica intrinseca individuale, causalmente collegata a una performance efficace o superiore in una mansione o in una situazione che è misurata sulla base di un criterio prestabilito.” Come detto l’approccio italiano si basa in parte su questo tipo di definizione. Non si punta però ad una descrizione definitiva, ma si propone una prospettiva evoluzionistica, che pone la persona innanzi al ruolo e in coerenza con le caratteristiche dei contesti organizzativi. I modelli vengono basi sul modello dell’Istituto per lo sviluppo della formazione professionale dei lavoratori (ISFOL), istituito presso il Ministero per il Lavoro. Viene data anche una rappresentazione grafica del modello di competenza, apprezzabile in figura 1.


Figura 1. Rappresentazione grafica delle competenze.- Figura 2. Mappa concettuale per le competenze (ISFOL) - Figura 3. Modello delle competenze ISFOL

Il tutto segue la creazione di mappe concettuali, al fine di poter descrivere la competenza del professionista (figura 2). Il tutto viene tradotto esemplificativamente nel modello ISFOL che è chiaro nella figura sottostante (figura 3). Anche la federazione dei collegi IPASVI (ora federazione degli ordini infermieristici - FNOPI ) nel 2015, su tali modelli ha definito il concetto di competenza per i professionisti infermieri, con la adozione del proprio Documento approvato dal Comitato Centrale della Federazione Nazionale Collegi IPASVI con delibera n. 79 del 25 aprile 2015, nel quale si evidenziano competenze di vari tipi, acquisibili anche con il conseguimento di titoli universitari come master, lauree magistrali, o con corsi di perfezionamento.

Le competenze evidenziate dalla FNOPI sono di vari tipi.

  • competenze cliniche "perfezionate"
  • competenze cliniche "esperte"
  • competenze cliniche "specialistiche".

Le competenze dei professionisti infermieri, vanno poi in  “Espansione” in linea verticale, col conseguimento di master in coordinamento e occupazioni di ruoli di coordinamento e Laurea Magistrale e con il ricoprire ruoli dirigenziali. Le competenze seguono anche una linea orizzontale di “approfondimento”, con il conseguimento di corsi di perfezionamento clinico, conseguimento di master per divenire esperto clinico e con laurea magistrale per il divenire un specialista clinico. L’infermiere nel mettere in atto il proprio operato deve tenere sempre conto di ritrovarsi all’interno di specifici CONTESTI, che prevedono PROCESSI peculiari, il cui obiettivo è quello di garantire degli ESITI, che vanno considerati e misurati, sempre più di qualità L’area specialistica nefrologica e di dialisi ben si presta allo sviluppo delle competenze degli infermieri e nello specifico Master di primo livello in cure nefrologiche e di dialisi con il conseguimento di laurea magistrale, di master / corsi perfezionamento rischio clinico – infettivo – ricerca, master / corsi di perfezionamento nell’utilizzo di sonde ecografiche, master / corsi di perfezionamento nella gestione degli accessi vascolari. Vengono evidenziate fino a 6 aree specifiche di assistenza nefrologica (ambulatorio, degenza, dialisi peritoneale, emodialisi, area critica, trapianti)( Pegoraro M. et al., 2014), che tracciano le competenze degli infermieri del settore di nefrologia e dialisi. Chiaramente l’infermiere di degenza avrà da porsi domande come del tipo: Il paziente e la sua famiglia hanno chiara la nuova malattia? La sua riacutizzazione? Il grado? Diverso è il contesto e i processo dell’infermiere di ambulatorio nefrologico: il paziente è partecipativo? Aderenza terapeutica e dietetica? Ancora diverso sarà la sala di Emodialisi: la Qualità della vita? Gestione degli accessi vascolari? Contesto del  Trapianto: informazione, presa di decisioni coscienti? Nel contesto della Dialisi peritoneale il professionista sarà maggiormente interessato alla gestione della terapia dialitica, alla educazione, alla aderenza, al controllo dei locali domiciliari, mentre in T. Intensiva avrà cura della messa in atto di interventi salvavita. Nell’ambito infermieristico nefrologico possiamo quindi distinguere competenze Tecniche, (Utilizzo di ecografia infermieristica, medicazioni avanzate, gestione fistole artero - venose, accessi vascolari, …) e competenze di natura non tecniche (gestione processi, comunicazione, health literacy, educazione, …). Anche il codice deontologico infermieristico, appena revisionato dalla FNOPI (2019), ha chiarito in vari articoli che le competenze sono anche di natura trasversale, come ad esempio l’articolo 4 - Relazione di cura recite che “Nell'agire professionale l’Infermiere stabilisce una relazione di cura, utilizzando anche l'ascolto e il dialogo. Si fa garante che la persona assistita non sia mai lasciata in abbandono coinvolgendo, con il consenso dell’interessato, le sue figure di riferimento, nonché le altre figure professionali e istituzionali. Il tempo di relazione è tempo di cura”, l’art. 9 - Ricerca scientifica e sperimentazione, fa riferimento al fatto che “l’Infermiere riconosce il valore della ricerca scientifica e della sperimentazione. Elabora, svolge e partecipa a percorsi di ricerca in ambito clinico assistenziale, organizzativo e formativo, rendendone disponibili i risultati”, all’art. Art. 17 – Rapporto con la persona assistita nel percorso di cura, si dichiara che “nel percorso di cura l’Infermiere valorizza e accoglie il contributo della persona, il suo punto di vista e le sue emozioni e facilita l’espressione della sofferenza. L’Infermiere informa, coinvolge, educa e supporta l’interessato e con il suo libero consenso, le persone di riferimento, per favorire l’adesione al percorso di cura e per valutare e attivare le risorse disponibili.” Proseguendo, all’art. Art. 21 – Strategie e modalità comunicative “L’Infermiere sostiene la relazione con la persona assistita che si trova in condizioni che ne limitano l’espressione, attraverso strategie e modalità comunicative efficaci.”, l’ Art. 24 – Cura nel fine vita si afferma che “L’Infermiere presta assistenza infermieristica fino al termine della vita della persona assistita. Riconosce l’importanza del gesto assistenziale, della pianificazione condivisa delle cure, della palliazione, del conforto ambientale, fisico, psicologico, relazionale e spirituale. L’Infermiere sostiene i familiari e le persone di riferimento della persona assistita nell’evoluzione finale della malattia, nel momento della perdita e nella fase di elaborazione del lutto” e all’Art 26 – Donazione di sangue, tessuti e organi, si legge che “L’Infermiere favorisce l’informazione sulla donazione di sangue, tessuti e organi quale atto di solidarietà; educa e sostiene le persone coinvolte nel donare e nel ricevere”. Gli ultimi due articoli presi in esame, vedono l’infermiere coinvolto anche nelle scelte strategiche aziendali come ad esempio l’Art. 30 – Responsabilità nell’organizzazione, recita “L’Infermiere ai diversi livelli di responsabilità assistenziale, gestionale e formativa, partecipa e contribuisce alle scelte dell’organizzazione, alla definizione dei modelli assistenziali, formativi e organizzativi, all’equa allocazione delle risorse e alla valorizzazione della funzione infermieristica e del ruolo professionale.”,mentre l’Art 31 – Valutazione dell’organizzazione, “L’Infermiere concorre alla valutazione del contesto organizzativo, gestionale e logistico in cui si trova la persona assistita per tutelarla. Formalizza e comunica il risultato delle sue valutazioni al fine di migliorare il contesto stesso.” Come si nota, sono concetti di competenze altamente trasferibili nel contesto dell’infermieristica nefrologica odierna. Concetti che ritroviamo anche nel position statement della American Nephrology Nurses Association, revisionato nel dicembre 2017. In questo documento ritroviamo infatti come l’infermiere esperto in nefrologia, trapianto e terapie correlate, in virtù dell'istruzione, della formazione e della certificazione conseguita, e delle competenze documentate, è in grado di fornire cure sicure, competenti e di alta qualità in modo conveniente, in termini di qualità e di rischio clinico. Inoltre, si concentra sulla promozione della salute e del benessere dei pazienti e sulla prevenzione delle malattie e / o delle sue successive complicanze lungo l'intero continuum della disfunzione renale. Può fornire e coordinare l'assistenza ai pazienti con patologie renali in ambito di cura acuta, cronica e primaria e in tutte le modalità di trattamento. È parte integrante del team di assistenza sanitaria e lavora in collaborazione con altri professionisti dell'assistenza sanitaria per garantire i più elevati standard di assistenza di qualità. Si ribadisce che il ruolo clinico è centrale, e che la posizione e i ruoli che possono detenere, consistono in una varietà di posizioni, come quelle di gestione, di ricerca, di formazione e istruzione, gestione dei casi, assistenza, coordinamento e gestione della qualità. L'infermiere esperto in nefrologia collabora con altri professionisti per fornire assistenza di qualità, nell’ottica di miglioramenti continui degli outcomes assistenziali per i pazienti. Ne vengono elencate e dichiarate le competenze e le abilità come ad esempio, la valutazione, la concettualizzazione (pensiero critico), diagnosi e coordinamento delle cure di problemi complessi di salute, in modo indipendente; valuta le esigenze di assistenza sanitaria di individui, famiglie, gruppi e comunità in tutto il continuum sanitario; utilizzando il processo infermieristico per diagnosticare, pianificare, implementare e gestire le cure nonché valutare i risultati di tale assistenza; ha competenze nel fornire assistenza infermieristica esperta a soggetti con vari gradi di insufficienza renale; nell’assistere pazienti e famiglie in contesti di cura differenti, (emodialisi, dialisi peritoneale, trapianto e gestione conservativa). Prescrive, amministra e valuta la terapia farmacologica e non farmacologica; si concentra sulle cure che promuovono la salute, prevengono le malattie renali, gestisce le complicanze della malattia acuta e cronica con interventi atti alla prevenzione della disabilità; supportare le cure palliative e le esigenze di fine vita dei pazienti e delle loro famiglie. E ancora, il professionista esperto in cure nefrologiche è abile nel gestire la malattia renale acuta e cronica in una varietà di contesti sanitari; esplora, testa e fa avanzare teorie scientifiche su cui si basa la pratica infermieristica; garantendo la leadership nell'ambito della nefrologia attraverso la consultazione, la pratica clinica, l’istruzione e la ricerca, in questo modo contribuisce alla generazione della base di conoscenze per l'assistenza infermieristica e in particolare attraverso ricerca, pubblicazioni, presentazioni e partecipazione allo sviluppo di standard e linee guida di pratica clinica, permettendo cambiamenti di pratica attraverso attività di advocacy e legislative ed effettua proposte di miglioramento della qualità e attività di gestione dei risultati. Tutte queste abilità contribuiscono senz’altro al progresso della professione infermieristica nel suo insieme. Posizione ripresa anche anche a livello europeo con la dichiarazione del European Kidney Health Alliance con la società EDTNA/ERCA  dove è esplicitato che l’infermiere ricopre un ruolo all’interno delle equipe sanitarie nell’ aumentare la consapevolezza dell'importanza della salute dei reni e della crescente prevalenza e onere sociale della malattia renale cronica in Europa, influenzare le strategie dell'UE per la diagnosi precoce e la prevenzione che possono essere attuate a livello nazionale, promuovere standard di cura armonizzati in tutta Europa, influenzare le future priorità di ricerca dell'UE e garantire finanziamenti per l'innovazione nelle cure, cooperando con altre società interessate alle malattie croniche e facilitando lo scambio di informazioni su competenze ai responsabili politici dell'UE,favorire l’incremento della cura di sé. Le raccomandazioni essenziali del documento su esposto, ai quali l’infermiere e il mondo sanitario fa riferimento sono quattro, e sono interessi e competenze da sviluppare nell’ambito della prevenzione e diagnosi precoce, tenendo sempre in vista la scelta del trattamento da parte del paziente, favorire e aumentare l'accesso al trapianto, discutere sulle strategie di rimborso del trattamento. Discutere di competenze e quanto mai necessario, e anzi bisogna sfruttare le possibilità che vengono date dal particolare contesto storico che stiamo vivendo, da un punto di vista infermieristico, ad esempio, l’anno 2020 sarà fondamentale per rafforzare il ruolo centrale della professione. Difatti, l’anno che seguirà è stato dichiarato ufficialmente dall’Assemblea Mondiale della Sanità come anno dell'Infermiera/e e dell'Ostetrica. In Italia il tutto è promosso, tra le altre, dalla società CNAI, con il movimento “Nursing Now Italy”, con l’obiettivo di acquisire un miglioramento della formazione del personale infermieristico , puntando alla piena valorizzazione, anche economica, della professione, con l'introduzione nel sistema salute italiano delle competenze infermieristiche avanzate e con il sempre più ampio riconoscimento della funzione infermieristica a tutti i livelli, con gli infermieri protagonisti nello sviluppo delle policy di salute a livello regionale e nazionale. Di competenze bisogna parlarne e discuterne per avere una piena affermazione, in quanto le stesse, soffrono di un paradosso, che meglio si evidenzia nella figura 4.


Figura 4. Paradosso delle competenze, Jolis, 2000.

Nell’ambito prettamente degli infermieri di nefrologia, abbiamo su parlato delle competenze tecniche e non tecniche. Facendo una esemplificazione, possiamo elencare alcune tra le competenze tecniche – agite, che si rappresentano nella esecuzione di ecografie infermieristiche, medicazioni avanzate, gestione fistole artero-venose e gestione degli accessi vascolari, tra le competenze non tecniche ritroviamo quelle legate alla gestione dei processi, ambito della comunicazione, conoscenza di Health literacy, educazione, formazione, interventi olistici in generale, gestione del fine vita. Tra le competenze tecniche che interessano  gli infermieri, negli ultimi anni vi è certamente l’utilizzo degli ultrasuoni (ecografie) che presentano numerosi vantaggi in quanto ad out come dei pazienti e alcuni svantaggi rappresentati dalla presenza di apparecchiature e dalla formazione necessarie per acquisirne la capacità di utilizzo. Vi è tutt’ora un bisogno di implementazione su territorio nazionale. Come tutte le evoluzioni di competenze che prevedano un cambiamento delle attività assistenziali, ovviamente si assisterà a problematiche connesse al cambiamento stesso. Tra le competenze non tecniche (NON Tecnichal skills) ritroviamo competenze che vanno ad insistere sulla del SAPER ESSERE, che si affianca al SAPERE e al SAPER FARE. Uno studio tutto italiano (Germini et al. 2019) denominato Perception of non tecnichal skills among italian nurses. Results of a survey, ha indagato, tramite un sondaggio online, la percezione che gli infermieri hanno sulle loro abilità non tecniche. Le NTS (Non tecnichal skills) emergono come necessarie per le attività infermieristiche anche se spesso sono sottovalutate dal personale sanitario il quale tende a considerare solo le competenze direttamente correlate agli atti di salute che mettono in pratica. Le domande sono state costruite sulla base del modello non tecnichal skills teorizzato da Piera Poletti (Professore Universitario presso l’Università di Padova)e riguardavano la Capacità di gestire il contesto e prendere decisioni, Abilità di gestione delle attività, Capacità di comunicare e gestire la relazione, Capacità di gestire e coordinare un gruppo. È stato chiesto il grado di importanza per la professione infermieristica e il livello di possesso di quella particolare competenza. Hanno ottenuto 527 risposte, da infermieri (80% donne e 20% uomini) - età media 41 anni. I risultati sono interessanti, si nota come gli infermieri compresi nel campione sono consapevoli del fatto che le capacità infermieristiche non possono essere solo tecniche e si sentono, inoltre, sufficientemente padroni delle competenze non tecniche. Volendo far emergere graficamente i risultati ottenuti con lo studio presentato, si può osservare i seguenti grafici 1 e 2.

 

Questo studio rappresenta un importante analisi delle competenze, in quanto se si esegue una ulteriore analisi della letteratura, si può notare come in una revisione del 2016 (Bennett PN), denominata  Nephrology nursing publications: Topics and research methods. E pubblicata sul Renal Society of Australasia Journal, evidenzia che il il focus di attenzione e di ricerca dei professionisti infermieri è perlopiù legato alla ricerca delle tematiche inerenti al setting dialitico, con maggior topic rappresentato dagli accessi vascolari, come si può valutare dalla presa visione dei grafici 3 e 4, entrambi estrapolati dallo studio citato.



Grafico 3. Focus di ricerca degli infermieri di nefrologia. - Grafico 4. Topic di interesse degli infermieri di nefrologia.

Nell’ottica di competenza che si evolvono e si ampliano, siamo consapevoli che l’infermiere prende in carico il paziente con MRC e lo accompagna durante tutto il percorso diagnostico terapeutico assistenziale e, ove necessario, anche nel fine vita. Essenziale ad esempio negli ultimi decenni la presenza dell’ Infermiere Case Manager, figure già consolidata in alcune realtà o da avviare in altre. Da menzionare, anche se in Italia non vi sono istituite, figure come il Concierge Nurse e il Nurse Navigator. L’utilizzo delle competenze  avanzate acquisite, avviene in diversi setting e a diversi livelli di gestione. Un esempio potrebbe essere il seguente:

  • Partecipazione a elaborazione di linee guida – livello nazionale – competenza di ricerca, di elaborazione di linee guida
  • Partecipazione a elaborazione di PDTA – livello nazionale e regionale – competenza clinica e manageriale
  • Partecipazione a gruppi di miglioramento e di governo clinico – livello aziendale competenza in tematiche di risk management, di audit clinico
  • Partecipazione a progetti di miglioramento di qualità della vita dei pazienti in MRC – livello aziendale
  • Utilizzo di nuove tecnologie, nuove tecniche sulla persona – livello di unità operativa – esperto con competenza clinica

Ed è chiaro che i professionisti vengono inclusi in progetti come ad esempio Progetto di implementazione della qualità delle cure avvenuto a Bari, il progetto Scirocco, o l’inserimento della figura infermieristica nel progetto emodialisi extracorporea domiciliare della A.O.U. di Napoli Federico II, o in alcuni progetti che hanno come obiettivi il miglioramento del self-care del paziente con MRC, progetti di utilizzo di tecniche complementari per il benessere dell’assistito o progetti per la costruzione di nuovi percorsi (es. cure palliative, come avvenuto proprio per SIAN in collaborazione con SICP). La emodialisi domiciliare è una pratica riscoperta, già negli anni 70 (Scribner e Sheldon) in Usa il 40% dei pazienti  veniva trattato a domicilio, fino alla conversione del paradigma assistenziale che ha visto negli anni a venire la “Centralizzazione delle cure” in ospedale. Oggi avviene il fenomeno in controtendenza rispetto al precedente, con il “rientro nelle Case”, permesso anche dal miglioramento delle tecnologie avanzate, che permettono di avere macchine miniaturizzate e con pannelli di comando molto semplici, “user-friendly” . Basti pensare che il macchinario oggi preferito per la emodialisi domiciliare è rappresentato dal Cycler System One portatile che pesa 30 kg e in dimensioni si rappresenta di solo 33 cm in altezza e lunghezze e 37 cm di profondità; presenta un sistema di linee e filtro premontati con sistema di incasso drop-in e modello cartridge per cui bisogna solo inserire il tutto nel macchinario che così può cominciare a funzionare. La Shortly Daily Home Hemodialysis (SDHHD( deve interessare aziende di servizi e infermieri di nefrologia in quanto presenta migliore qualità della vita e riabilitazione sociale, migliori outcomes clinici, riduzione dei costi con favorevole impatto sul Sistema Sanitario Nazionale. Ovviamente da parte del personale bisogna acquisire e mettere in atto Competenze Infermieristiche Avanzate del tipo TECNOLOGICHE – ORGANIZZATIVE – ASSISTENZIALI, con pensiero critico e capacità di analisi e di risoluzione dei problemi. L’infermiere partecipa nella costruzione del percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente in SDHHD, che si ritrova a gestire i vari passaggi tra cui la valutazione dei criteri di eleggibilità e di idoneità del paziente e del caregiver; la analisi della letteratura sull’SDHHD e razionale della scelta della più moderna tecnologia; l’informazione del paziente e consenso; la modalità di copertura assistenziale e di accesso al ricovero; l’idoneità dei locali adibiti al trattamento emodialitico domiciliare; programma di formazione del paziente e del caregiver, avvio al trattamento domiciliare e follow-up del paziente; Tra le competenze tecniche vi è ovviamente la abilità e la conoscenza del sistema tecnologico di utilizzo oltre al rilevamento dei dati clinici rileva e valuta anche la condizione economica e sociale, valuta attentamente  l’accesso vascolare, esegue e valuta l’addestramento del caregiver e del paziente, inoltre esegue una attenta e critica valutazione del domicilio della persona assistita (presenza locale idoneo, igiene, sistema fognario, impianto elettrico a norma, smaltimento rifiuti…). Inoltre l’infermiere, insieme all’equipe multidisciplinare, deve avere competenza nella gestione del monitoraggio del paziente, costante, a distanza e in tempo reale, tramite teleassistenza,  durante il trattamento domiciliare (4/6 vv settimana per 2,5 ore). L’infermiere di nefrologia è chiamato ad avere competenza nella gestione delle cure palliative, così come di interesse proprio della Società Infermieri Area Nefrologica SIAN, che in Aprile 2019 ha siglato un protocollo di trattamento insieme alla Società Italiana di Cure Palliative (SICP), interrogandosi sul come dare evidenza di un percepito professionale forte, come dialogare con professionisti e persona in fine vita e suoi caregiver, quale etica e comportamento adottare, come pensare e agire in modo olistico, con la presa in considerazione della persona e dei suoi famigliari e assistenti in toto, al fine di migliorare la qualità del fine vita e la qualità di vita dei propri cari durante e dopo la sua dipartita. Il concetto di cure palliative, infatti si è evoluto, e la stessa Organizzazione Mondiale della Sanità OMS ne raccomanda la integrazione con le cure tradizionali, includendo tutte le malattie o condizioni limitanti e non solo le patologie oncologiche. Le competenze richieste sono la conoscenza del contesto territoriale, il rispetto della persona, l’identificazione della persona eleggibile alle cure palliative, la conoscenza degli interventi per la persona con MRC, comunicazione, l’interazione con il team multidisciplinare avendo un approccio proattivo che tenga anche in considerazione il miglior comfort della persona in fine vita e dei suoi cari. Altre competenze di tipo avanzato sono richieste anche nel campo delle cure alternative e complementari che si affiancano alle cure tradizionali, anche se in Italia ancora poco utilizzate, nonostante studi scientifici ne stiano dimostrando la applicabilità, la validità e i risultati positivi. Alcuni esempi di terapie alternative e complementari  possono essere la Immaginazione guidata, la musicoterapia, la realtà virtuale, il canto, l’arte terapia o la clown terapia. Competenze avanzate di tipo trasversale, non tecniche, vanno ricercate anche nella comunicazione e nell’impatto della stessa nei rapporti infermiere – cittadino, sugli out come di salute e di assistenza, come ad esempio sulla aderenza terapeutica, o sulla compilazione del diario nutrizionale e del bilancio idrico. L’infermiere con competenze avanzate riesce a riconoscere e rilevare il grado di alfabetizzazione sanitaria (health literacy ) della persona alla quale si rivolge nonché alla corretta valutazione del suo entourage (caregiver/carehelper). Riesce a mettere in atto una comunicazione efficace utile alla educazione e all’addestramento per migliori outcome di salute, che possono portare anche a un ritardo di arruolamento in terapia dialitica con maggior conservazione di una quotidianità. Si assicura dell’avvenuta comprensione dei messaggi inviati con tecniche come la Teach back e la teach 3. Influenza positivamente i comportamenti delle persone con tecniche di Nudging. Alcuni test utilizzati da infermieri con competenze avanzate nel ramo comunicativo, a titolo di esempio, possono essere il REALM test, la health literacy scale, o il Newest Vital Sign (NVS). Questo test è stato utilizzato in uno studio (Devraj et al., 2018) che ha dimostrato come ogni unità di punteggio in più al test corrispondeva al mantenimento o aumento di circa 1,9% del punteggio di velocità di filtrazione glomerulare.  Altri dati a favore della necessità dello sviluppo di competenze educative, provengono da una revisione della letteratura di alcune colleghe di Tricase, intitolata (Quaranta et al. 2018), dove si mostrano i vantaggi dell’ educazione su outcomes di natura comportamentale e cognitiva, con migliori outcomes in termini fisiologici e psicologici. Prossime competenze avanzate per gli infermieri saranno anche di tipo prescrittivo, come dichiarato in questi tempi dalla Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) stessa. Cosa potranno prescrivere gli infermieri? Sicuramente dei giusti tipi di sacchetti per la gestione delle urostomie. Infine, sviluppare e ampliare competenze avanzate significa rendersi pronto ad assumersi il ruolo di ponte tra servizi sanitari e cittadini, così come previsto dai ruoli dell’infermiere di comunità e famiglia, dell’infermiere Case manager e del neonato infermiere di parrocchia, che mettono in atto un approccio Relazionale, andando ad intercettare i bisogni sul territorio, agendo in nome della sanità e assistenza proattiva e di iniziativa, essendo presenti nella creazione dei PDTA ed eseguendo attente e critiche analisi dei contesti, dei processi e degli outcome. Nello specifico, l’infermiere di famiglia e comunità è abile e competente nel creare un rapporto di  reciprocità come relazione di senso di diversi aspetti della realtà, responsabilizzando se stesso e l’utente, generando empowerment, enfatizzando la accoglienza della domanda, personalizzando la assistenza piuttosto che enfatizzare l’offerta dei servizi. Ha capacità di nel creare simmetria relazionale, oltre la prestazione, erogatori di care , ma anche rendersi catalizzatore di potenziali di care, ha un metodo di lavoro di rete, dove esso ne rappresenta un nodo, crea pazienti e caregiver/carehelper più competenti, più empowerizzati, in grado di aumentare la capacità di self care. Si può concludere che per agire con competenza ci sia bisogno di un approccio «professionale» dell’operatore (ottenuto con la formazione permanente), c’è bisogno di un contesto (struttura) che sostenga e salvaguardi il professionista.  Il «contesto» va elaborato con i criteri della professione (processi), ed esso va controllato, in quanto è un aspetto della propria professionalità (valutazione degli esiti). Ogni professione ha il dovere, ed il diritto, di esprimersi nel proprio contesto. La responsabilità professionale, proprio perché unica per ogni professione, non è delegabile, e va a rappresentare il  corpus scientifico disciplinare unico di appartenenza, da tutelare da ogni singolo professionista.

Bibliografia di riferimento

  • Bennett, P. N. Nephrology nursing publications: Topics and research methods. Renal Society of Australasia Journal, (2016); 12(1), 31.
  • Brancaccio, S., Capuano, A., Memoli, A., Sorrentino, L. M., Pirro, L., & Federico, S. Emodialisi Extracorporea Domiciliare: esperienza e risultati preliminari del primo centro in Campania, Giornale italiano di nefrologia, 2018.
  • Burrai F, Othman S, Brioni E, Silingardi M, Micheluzzi V,Luppi M, Apuzzo L, La Manna G.Effects of virtual reality in patients undergoing dialysis: study protocol. Holistic Nursing Practice 2019. doi: 10.1097/HNP.0000000000000330.
  • Devraj, R., Borrego, M., Vilay, A. M., Gordon, E. J., Pailden, J., & Horowitz, B. Relationship between health literacy and kidney function. Nephrology, 2015; 20(5), 360-367.
  • European Kidney Health Alliance: structure and function, 46th EDTNA-ERCA International Conference, Raymond Vanholder, Chairman EKHA, 11 September 2017. Germini F, Fortunato R, Giustino, Ciccone, Ciurlia M, Martiradonna R, Macrì F. (2019). Perception of non tecnichal skills among italian nurses. Results of a survey. 10.13140/RG.2.2.14607.02727.
  • Pegoraro, M., Zito, M. P., Galeotti, P., Delalio, A., Rossi, F., & Guadagno, V.  Infermieristica Nefrologica: Competenze Assistenziali Generali e Specifiche. Giornale di Tecniche Nefrologiche e Dialitiche, 2014; 26(1), 42-49.
  • Quaranta, P. et al., L’aderenza del paziente con malattia renale cronica e in dialisi. Esiti di interventi educativi. Il ruolo dell’Infermiere. Una revisione di revisioni. L’infermiere, 2018; 55 (4):e79-e93
  • ANNA Position Statements, December 2017.
  • Documento approvato dal Comitato Centrale della Federazione Nazionale Collegi IPASVI con delibera n. 79 del 25 aprile 2015.
  • Documento di consenso SICP SIAN, Aprile 2019.
  • Overview of SCIROCCO Good Practices – January 2017,  https://www.scirocco-project.eu/p2-puglia-italy-ckd-integrated-care.
  • www.isfol.it

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